Diagnostyka - SercuNaRatunek.pl

cze

19 czerwca 2020

Choroby serca a koronawirus

Nieleczony, ostry epizod wieńcowy jest bardziej niebezpieczny niż koronawirus. Natomiast skutki epidemii, w postaci większej ilości pacjentów z problemami naczyniowo-sercowymi będzie można zaobserwować już nawet w perspektywie roku, przestrzega profesor Zbigniew Gaciong. Zatem porównując niebezpieczeństwo: choroby serca a koronawirus, to choroby serca i zaniedbanie leczenia może mieć dużo poważniejsze negatywne skutki niż koronawirus.

Bio: Zbigniew Gaciong, profesor nauk medycznych, rektor-elekt Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Od 1998 r. kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM.

Panie Profesorze, jak ostatnie trzy miesiące, podczas pandemii koronwirusa, wpłynęły na kardiologię?

Profesor Zbigniew Gaciong: Niestety uważam, że więcej ludzi ucierpi przez „covidowy lockdown”, niż na skutek zakażenia wirusem. Jest przecież tyle chorób o dużo groźniejszym przebiegu niż COVID-19, które nie są teraz diagnozowane i prawidłowo leczone. Jestem przekonany, że skutki, czyli większą liczbę chorych na inne schorzenia, także sercowo-naczyniowe, można będzie zauważyć już wkrótce - w perspektywie kilku miesięcy, roku.

Z danych wynika, że już znacząco spadła ilość ludzi nieleczonych interwencyjnie podczas ostrych epizodów kardiologicznych, dlaczego tak się dzieje?

Chorzy po prostu boją się dzwonić po pogotowie, zgłaszać dolegliwości z powodu epidemii. Liczba nagłych incydentów sercowo-naczyniowych nie zmniejszyła się nagle, ale właśnie w trakcie epidemii obserwujemy niepokojący spadek liczby zgłaszających się po pomoc pacjentów.Na przykład liczba zgłaszających się do szpitali z ostrym zawałem serca obniżyła się w Polsce o 25 procent, co oznacza kilkanaście tysięcy chorych pozbawionych leczenia interwencyjnego. Trzeba wciąż mówić o tym, że śmiertelność w przypadku nieleczonych zawałów serca wynosi 30 procent, natomiast w przypadku podjęcia terapii jest ośmiokrotnie mniejsza.

Czyli im szybciej od wystąpienia pierwszych objawów pacjent zgłosi się po pomoc, tym rokowania są lepsze?

Oczywiście! Jeśli pojawia się ból w klatce piersiowej trwający dłużej niż 20-30 minut, zawsze trzeba podejrzewać zawał serca i należy zadzwonić po pomoc medyczną. Brak wczesnego leczenia interwencyjnego już wkrótce może zwiększyć zarównoliczbę hospitalizacji, jak i zgonów. Na pewno pojawi się więcej ofiar udarów. W ostateczności, jeśli nie możemy się skontaktować ze służbą zdrowia, a czujemy się bardzo źle, trzeba koniecznie zgłosić się do szpitala. Rzeczywiście placówki ochrony zdrowia to miejsca, w których istnieje ryzyko zakażenia się koronawirusem, ale w sytuacji zagrożenia życia należy szukać pomocy w szpitalu. Ryzyko śmierci z powodu zawału, udaru jest dużo wyższe niż z powodu zakażenia koronawirusem.

Czy osoby z chorobami naczyniowo-sercowymi są bardziej narażone na zakażenie kornowirusem, czy raczej na trudniejsze przechorowanie?

Na jedno i na drugie.

Jak przejście kornowirusa wpływa na serce, czy można już coś powiedzieć na ten temat?

Z doniesień i obserwacji nie ma na razie zbyt wielu danych o trwałych uszkodzeniach serca po przebyciu wirusa. Wiadomo jednak, że w przebiegu zakażenia wirusem SARS-Cov 2 może dojść do uszkodzenia układu krążenia.

**W mediach, w internecie, pojawiło się wiele tzw. fake newsów o ryzyku zakażenia i gorszego przebiegu koronowirusa związanego z zażywaniem leków na nadciśnienie.**

Niestety na skutek nieprawdziwych informacji niektórzy pacjenci przestawali brać leki na nadciśnienie. I muszę przyznać, że to robota nieodpowiedzialnych lekarzy, jak i dziennikarzy. Żyjemy w świecie, w którym najlepiej sprzedają się wiadomości o śmierci. Gdy ludzie są wystraszeni, wtedy łatwiej nimi manipulować. Tymczasem dane z Chin, Europy i Ameryki oraz zalecenia Europejskiego Towarzystwa Leczenia Nadciśnienia Tętniczego potwierdzają, że terapia przeciwnadciśnieniowa jest bezpieczna. Podobne afery, związane z oskarżaniem jednego z rodzaju leków na nadciśnienie o potencjalnym rakotwórczym działaniu, już zdarzały się w kilku krajach. Pacjenci przestawali zażywać leki na nadciśnienie. Po obserwacjach naukowych i zebraniu danych, okazało się potem, że w tych krajach było dużo więcej udarów.

Podczas pandemii coraz popularniejsze stały się medyczne teleporady. Kiedy można zastosować teleporadę przy pacjencie kardiologicznym?

Kornowirus przyspieszył rozwój telemedycyny i to jest świetne. Wynikają z tego realne korzyści dla pacjentów, lekarzy, ale także dla systemu zdrowia. Okazuje się, że naprawdę całkiem sporo porad można udzielić na odległość. Kardiolog rozmawia z pacjentem, ocenia wyniki badań, przedłuża leczenie lub je modyfikuje. Dzięki nowoczesnym aplikacjom pacjent sam może zmierzyć wiele parametrów dotyczących zdrowia i przekazać je specjaliście. Poza tym okazuje się, że nie zawsze konieczne sąpobyty w szpitalach. Lekarz powinien dłużej zastanowić się nad zasadnością hospitalizacji danego pacjenta i rozważyć przedtem wszystkie inne możliwości.

A jak działają e-recepty?

Wprowadzenie tego systemu stało się wybawieniem zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. Ten system działa sprawnie, jest ogólnodostępny, odciąża placówki zdrowia, szpitale. Pacjenci już nie muszą tak często pojawiać się po recepty, lekarz może im wysłać kod nawet sms-em.

Jak pandemia oddziałuje na programy naukowe, lekowe, badania?

Niestety, albo je blokuje, albo spowalnia.

Czy przewiduje Pan profesor kolejną falę epidemii w jesieni?

Najpewniej z koronwirusem będziemy się musieli nauczyć żyć, bo będzie nam towarzyszył, tak jak grypa. Będziemy jednak trochę bardziej świadomi zagrożenia i ryzyka. Dlatego w każdym szpitalu musi być wprowadzony model postępowania, w którym przewidziana jest możliwość pojawienia się pacjenta z koronowirusem. Do tej pory takie zasady były w placówkach zakaźnych i w szpitalach jednoimiennych. Personel od samego początku będzie musiał być odpowiednio chroniony, a w szpitalach wdrożone procedury – izolacja pacjentów, środki ochrony osobistej.

Na co szczególnie w tych czasach powinni uważać pacjenci ze schorzeniami sercowo- naczyniowymi?

Pacjenci powinni starać się żyć normalnie, ale i uważać na siebie przez stosowanie zasad higieny: dezynfekcję, mycie rąk i unikanie sytuacji potencjalnego kontaktu z zakażonymi. Jak zawsze muszą też brać leki, kontrolować ciśnienie, rozmawiać z lekarzem. Nie powinni zapominać o dbaniu o siebie przez odpowiednią dietę i ruch - izolacja nie może powodować braku aktywności!

Rozmawiała: Monika Głuska- Durenkamp

kwi

Co to jest skala SCORE i do czego się jej używa.

28 kwietnia 2020

Aktualności, Diagnostyka co to jest skala score, score, skala score

Co to jest skala SCORE i do czego się jej używa

Choroby układu krążenia są wiodącą przyczyną zachorowań i zgonów na świecie. Działania prewencyjne mają na celu promowanie zdrowego stylu życia i optymalizację czynników ryzyka. Prowadzą one także do redukcji zachorowań i zminimalizowania inwalidztwa powodowanego przez choroby układu krążenia. Ma to miejsce zarówno na poziomie populacji, jak i osób z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym,

Wystąpienie miażdżycy jest zazwyczaj wynikiem obecności nie jednego, ale wielu czynników ryzyka chorób układu krążenia. Zatem stworzono skalę SCORE (SystematicCOronaryRisk Evaluation). Ocenia ona indywidualne 10-letnie ryzyko zgonu z powodu choroby układu krążenia u osób bez rozpoznanej dotąd choroby sercowo-naczyniowej. Zatem u osób podlegających prewencji pierwotnej (osoby cierpiące na choroby układu krążenia zalicza się obligatoryjnie do grupy bardzo wysokiego ryzyka). Wg zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego tablic SCORE nie należy używać także w stosunku do osób chorujących na cukrzycę lub przewlekłą niewydolność nerek. Te osoby automatycznie przyporządkowuje się do odpowiednich grup ryzyka zgonu (patrz Tabela).

Czynniki uwzględniane w SCORE

Skala SCORE bierze pod uwagę kilka czynników. Należą do nich: płeć, wiek osoby badanej, palenie tytoniu, wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego krwi i stężenie cholesterolu całkowitego. Na ich podstawie wyznacza indywidualnie dla danej osoby przewidywane ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego w okresie najbliższych 10 lat. Następuje to jednak po zastosowaniu odpowiedniego algorytmu. Wynik podawany w procentach. Jeżeli otrzymany wynik jest większy bądź równy 10%, to osoba znajduje się w grupie bardzo wysokiego ryzyka. Jeżeli wynik mieści się między 5% i nie przekracza 10%, to ryzyko jest duże. Przy wartościach powyżej 1%, ale poniżej 5% ryzyko jest umiarkowane oraz jest niskie, jeżeli nie przekracza 1% (patrz tabela).

Ocena ogólnego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego ułatwia i stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i terapii chorób układu krążenia. Jego wielkość powinna być brana pod uwagę przez lekarzy przy decyzjach związanych z zastosowaniem oraz intensywnością leczenia farmakologicznego np. hipercholesterolemii czy nadciśnienia tętniczego.

Komu zalecane są systematyczne pomiary SCORE?

Systematyczne pomiary wielkości ryzyka sercowo-naczyniowego przy pomocy tablic SCORE, a dla populacji polskiej Pol-SCORE 2015, zalecane są u osób z kilku grup. Są to osoby: z przedwczesną miażdżycą w rodzinie, z hipercholesterolemią rodzinną, z obecnością głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia (palenie tytoniu, wysokie ciśnienie tętnicze krwi, podwyższone stężenie cholesterolu). Pomiar ryzyka powinno się rozważyć także u mężczyzn > 40r.ż. i kobiet > 50r.ż., nawet jeżeli nie mają czynników ryzyka chorób układu krążenia. Oznaczanie wielkości ryzyka przy pomocy SCORE nie jest rekomendowane u mężczyzn przed 40r.ż. i kobiet przed 50r.ż. bez czynników ryzyka.

Od 2007r. używa się w Polsce tablic Pol-SCORE skalibrowanych dla populacji polskiej. Obecnie jest to uaktualniona wersja Pol-SCORE 2015. Jest dostępna np. po wpisaniu do Google: Tabela-Pol-SCORE.pdf. Powstała przy użyciu określonego algorytmu. Wykorzystuje on do obliczeń wartości współczynników umieralności z powodu chorób układu krążenia oraz rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka w populacji w Polsce. Tablice Pol-SCORE pozwalają na bardziej wiarygodną ocenę 10-letniego ryzyka zgonu Polaków. Zmniejszają ryzyko błędu nawet o 20% w stosunku do tablic SCORE Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dotyczy to także osób w wieku 65-70 lat.

Instrukcja jak posługiwać się tabelą Pol-SCORE w celu samodzielnego obliczenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

Najpierw należy znaleźć część tabeli odpowiednią dla płci (M/K), statusu palacza (pali/nie pali) i wieku. Np. jeżeli nasz wiek to 57 lat, wybieramy prostokąt opisany „55". Jeżeli jesteśmy w wieku 62 lata, to wybieramy „60” i.t.p.).
W dalszych obliczeniach poruszamy się wyłącznie w prostokącie odpowiadającym tylko naszym danym (płeć, status palacza i wiek).
Na dolnej poziomej osi wybieramy wartość, która jest najbardziej zbliżona do stężenia naszego cholesterolu całkowitego. Znajdują się na niej wartości od 4 do 8 - oznaczające stężenie cholesterolu w mmol/l. Jeżeli nasz wynik jest podany w mg/dl, to będziemy zmuszeni przeliczyć go na mmol/l, czyli podzielić przez 38.7, np. 210mg/dl/ 38.7=5.4 mmol/l – wybieramy wartość „5”.
Na osi bocznej (oznakowanej wartościami od 120 do 180) wybieramy wartość najbardziej zbliżoną do naszego skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Na przecięciu danych z osi dolnej poziomej (cholesterol) i bocznej (ciśnienie), w prostokącie odpowiadającym naszej płci, wiekowi i statusowi palacza, możemy odczytać 10-letnie ryzyko zgonu z powodu choroby układu krążenia (w %).

Tabela. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego

Bardzo wysokie ryzyko	Osoby obciążone dowolnym czynnikiem z niżej wymienionych: Udokumentowana choroba układu krążenia (ChUK): zawał serca lub niestabilna lub stabilna choroba wieńcowa, rewaskularyzacje wieńcowe (stenty, by-passy wieńcowe i inne), udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), inne choroby tętnic obwodowych. Cukrzyca z powikłaniami narządowymi (zmiany oczne, nerkowe lub neurologiczne) lub z trzema głównymi czynnikami ryzyka ChUK lub wczesny początek cukrzycy typu 1 z czasem trwania > 20 latCiężka przewlekła niewydolność nerek eGFR<30ml/min./1.73m²)10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChUK (SCORE)>=10% FH z miażdżycową ChUK lub z jeszcze jednym czynnikiem ryzyka
Wysokie ryzyko	Osoby ze znacznym nasileniem pojedynczego czynnika ryzyka: Chol-C > 310mg/dl (8mmol/l), LDL-C >190mg/dl (4.9mmol/l), lub ciśnienie tętnicze >= 180/110mmHgFH bez innych głównych czynników ryzykaCukrzyca bez powikłań narządowych, z czasem trwania choroby >= 10 lat lub z jednym głównym czynnikiem ryzykaUmiarkowana przewlekła niewydolność nerek eGFR 30ml – 59ml/min./1.73m²) 10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChUK (SCORE) >=5% , ale < 10%
Umiarkowane ryzyko	Cukrzyca (początek: typ 1 < 36r.ż.; typ 2 < 50 r.ż.) z czasem trwania choroby < 10 lat, bez innych czynników ryzyka10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChUK (SCORE) >=1% , ale < 5%
Niskie ryzyko	10-letnie ryzyko zgonu z powodu ChUK (SCORE) >=1%

ChUK, choroby układu krążenia; Chol-C, cholesterol całkowity; FH, hypercholesterolemia rodzinna; LDL-C, cholesterol LDL;

Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P et al. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol. 2015; 73: 958-961.

Dr n. med. Aleksandra Piwońska

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

Narodowy Instytut Kardiologii

O ocenie ryzyka genetycznego możesz więcej przeczytać tutaj.

kwi

Ocena ryzyka genetycznego chorób układu krążenia

28 kwietnia 2020

Aktualności, Diagnostyka choroby układu krążenia, genetyka, układ krążenia

Ocena ryzyka genetycznego chorób układu krążenia

Mija już prawie 20 lat od pełnego poznania genomu ludzkiego, ale badania genetyczne wciąż kryją więcej tajemnic niż odpowiedzi. Ocena ryzyka genetycznego chorób układu krążenia jest bardzo ważna. Niniejszy artykuł ma na celu omówienie zagadnienia wykorzystania markerów genetycznych w ocenie kardiologicznej. U kogo warto wykonywać badania genetyczne, na co uważać, jakie istotne kwestie wziąć pod uwagę w interpretacji wyników?

Najprostsza forma oceny

Choroby układu krążenia uwarunkowana jest z jednej strony wpływem czynników środowiskowych, a z drugiej podłożem genetycznym. Podobnie jak z większością chorób człowieka,Najprostszą formą oszacowania naszego ryzyka genetycznego chorób układu krążenia jest ocena własnej historii rodzinnej. Obecność przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej u krewnych pierwszego stopnia (rodziców, rodzeństwa) przed ukończeniem 55 roku życia u mężczyzn i 65 roku życia u kobiet wskazuje na ryzyko istotnego wpływu czynników genetycznych. Osoby te powinny poddać się ocenie kardiologicznej, nawet mimo braku objawów choroby. Należy mieć jednak na uwadze, że analiza wywiadu rodzinnego nie zawsze zawiera w sobie jedynie wpływu czynników genetycznych, ale także środowiskowych. Są one związane chociażby z nawykami żywieniowymi, podejściem do aktywności fizycznej, narażeniem na dym tytoniowy w rodzinie czy chociażby zanieczyszczeniem powietrza we wspólnym miejscu zamieszkania.

Badania genetyczne dla wszystkich?

Obecnie, poza oceną wywiadu rodzinnego, nie zaleca się jednak powszechnego stosowania testów opartych o badaniach genetycznych. celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlaczego? Na przestrzeni ostatnich lat wykazano związek wielu wariantów genetycznych z chorobami układu krążenia. Jednak ich jednostkowy wpływ jest najczęściej niewielki, często nie przekraczający kilku procent wzrostu ryzyka w czasie całego życia. Ryzyko zwiększa się w przypadku występowania kilku wariantów. Wiele badań przyniosło sprzeczne wyniki dotyczące wpływu poszczególnych wariantów na choroby sercowo-naczyniowe. Same badania genetyczne, co prawda coraz tańsze, wciąż należą do analiz dosyć kosztownych, szczególnie jeśli mają na celu ocenę całego genomu. Wszystkie badania wybiórcze, są jednak niepełne. Dostępne obecnie badania całego genomu ujawniają wiele wariantów o nieustalonym znaczeniu (ang. variant of uncertain significance - VUS). Są one trudne do interpretacji oraz ich przydatność kliniczna jest niska.

W związku z tym, w celach przesiewowych preferuje się raczej ocenę wywiadu rodzinnego i obecności innych klasycznych czynników ryzyka, takich jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, cukrzyca czy czynniki psychospołeczne. Jeden lub więcej z tych czynników są bowiem obecne u ponad 90% osób cierpiących na choroby układu krążenia. To na ich modyfikacji powinny skupiać się w pierwszej kolejności siły i środki ochrony zdrowia. Nie udowodniono jednoznacznie, że dodanie wyników badania markerów genetycznych wpływa na poprawę oceny kardiologicznej osób z podejrzeniem chorób układu sercowo-naczyniowego.

Badania genetyczne w wybranych sytuacjach

Badania genetyczne powinny być wykonywane w wybranych sytuacjach klinicznych. Powinno to się odbywać, pod okiem genetyka klinicznego, który w sposób odpowiedni zawęzi pole poszukiwań zmian genetycznych do określonego panelu genów charakterystycznego dla danej choroby. Genetyk kliniczny będzie potrafił wiarygodnie zinterpretować wyniki badań. Ponadto służy dodatkowym poradnictwem genetycznym. Samo w sobie wymaga ono dużej wiedzy na temat ewentualnych implikacji badań genetycznych dla osoby badanej (probant) i jego rodziny. Aspekty te dotyczą zagadnień takich jak konsekwencje badań genetycznych dla kolejnych pokoleń i innych członków rodziny. Wpływ wyników badań na ubezpieczenia na życie itp. W wielu chorobach badania genetyczne rezerwuje się do sytuacji wątpliwych, kiedy ich wykonanie mogłoby zmienić rozpoznanie i leczenie. W większości przypadków natomiast badania genetyczne niekoniecznie wpływają na sposób postępowania. Co więcej, obecność tej samej mutacji może powodować chorobę u jednego członka rodziny, a inną jej postać lub brak choroby u innych członków rodziny.

Do chorób układu krążenia, w których najczęściej rozważa się wykonanie badań genetycznych należą:

hipercholesterolemia rodzinna,
genetycznie uwarunkowane choroby mięśnia sercowego, czyli kardiomiopatie (szczególnie kardiomiopatia przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, niektóre postaci kardiomiopati rozstrzeniowej),
genetycznie uwarunkowane arytmie tj. Kanałopatie (zwłaszcza zespół długiego QT)
czy też genetycznie uwarunkowane choroby tkanki łącznej (np. zespół Marfana).

Opisane celowane podejście do badań genetycznych jest zalecane także dlatego, że nawet w wielu genetycznie uwarunkowanych chorobach serca, wciąż nie poznano w pełni podłoża genetycznego. Odsetek chorych u których udaje się stwierdzić obecność mutacji sięga od 15 do 60%. Potwierdzenie mutacji może pomóc w diagnostyce i udokumentować obecność genetycznie uwarunkowanej choroby serca. Jednak u dużej części osób badanych wynik prawidłowy nie wyklucza obecności choroby.

Wnioski

Jakie zatem płyną wnioski? Mimo, że różnego rodzaju badania genetyczne są coraz szerzej oferowane komercyjnie zachowajmy ostrożność w ich wykonywaniu. Ocena ryzyka genetycznego to zagadnienie, które warto rozważyć. Możemy narazić się jednak na duże koszty przy braku większego wpływu wyników na dalsze postępowanie. Zawsze skonsultujmy się wcześniej z lekarzem biegłym w genetyce klinicznej w celu zasięgnięcia opinii przed planowanymi badaniami lub w celu interpretacji wyniku.

Dr hab. med. Łukasz Małek
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

Na tej stronie dowiesz si ę o stanowisku Polskiego Towarzystwa Dietetyki odnośnie żywienia i zapobieganiu leczeniu Covid 19.

kwi

7 kwietnia 2020

Aktualności, Diagnostyka czym jest udar mózgu, kiedy jest udar mózgu, udar mózgu

Co powinniśmy wiedzieć o udarze mózgu?

Definicje, podział, czynniki ryzyka

Udarem mózgu określa się nagłe wystąpienie zaburzeń czynności mózgu, które spowodowane jest obumarciem części tego narządu, a do którego dochodzi w wyniku zatrzymania dopływu krwi do tkanki mózgowej.

Udar mózgu dzieli się w zależności od przyczyny na:

1). udar niedokrwienny (najczęstszy, występuje w ok. 80% przypadków). Najczęściej dochodzi do niego wskutek zamknięcia tętnicy i ograniczenia dopływu krwi do mózgu.

Do przyczyn udaru niedokrwiennego, które prowadzą do zwężenia lub zatkania tętnicy należą:

zmiany miażdżycowe, które mogą być obecne w dużych tętnicach doprowadzających krew do mózgu (tętnice szyjne i kręgowe), w dużych i średnich tętnicach wewnątrz mózgu oraz w małych tętnicach mózgowych (tzw. udar zatokowy; najczęściej w następstwie nadciśnienia tętniczego). Blaszki miażdżycowe składają się przede wszystkim z cholesterolu, który odkłada się w ścianie naczynia krwionośnego. Blaszki miażdżycowe stopniowo narastają coraz bardziej zwężając światło tętnicy, aż w końcu dochodzi do jej całkowitego zatkania. Całkowite zablokowanie przepływu krwi w tętnicy wynika najczęściej z powstania zakrzepu krwi w miejscu zwężenia.
zatory, czyli skrzepliny powstałe w sercu, które docierając z prądem krwi do tętnicy mózgowej powodując jej zatkanie. Najczęściej skrzepliny w sercu powstają w przebiegu arytmii zwanej migotaniem przedsionków. Skrzepliny mogą powstawać również na powierzchni zmienionych chorobowo lub sztucznych zastawek serca lub w lewej komorze serca po zawale, w przypadku, gdy jest bardzo uszkodzona. Zator może powstawać również w naczyniach żylnych, natomiast wówczas do mózgu może się on dostać u osób, u których obecne jest drożne połączenia między prawym i lewym przedsionkiem serca. Źródłem zatoru może być również pęknięta blaszka miażdżycowa, której fragmenty docierają z prądem krwi do tętnicy mózgowej i ją zatykają.

Zdarza się, że dochodzi do samoistnego udrożnienia tętnicy, zanim komórki zostaną nieodwracalnie zniszczone przez niedokrwienie. Wówczas, taki „niedoszły” udar nazywa się napadem przemijającego niedokrwienia mózgu.

2) udar krwotoczny (potocznie nazywany wylewem), którego przyczyną jest pęknięcie ściany tętnicy mózgowej i wypływ krwi poza naczynie, wskutek czego dociera ona do tkanki mózgowej. Krew, która wydostaje się z uszkodzonego naczynia niszczy tkankę mózgową oraz powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki, co prowadzi do zaburzenia czynności całego mózgu (nie tylko uszkodzonej przez wynaczynioną krew tkanki mózgowej).

Wyróżnia się dwa rodzaje udarów krwotocznych:

krwotoki śródmózgowe, kiedy uszkodzone naczynie znajduje się wewnątrz mózgu, a których główną przyczyną jest wieloletnie nadciśnienie tętnicze. Długotrwałe podwyższone ciśnienie tętnicze krwi prowadzi do powstawania tzw. mikrotętniaków, czyli poszerzeń małych tętnic, które mają tendencję do łatwego pękania.
krwotoki podpajęczynówkowe, kiedy uszkodzone naczynie znajduje się na powierzchni mózgu, a krew wydostająca się z pękniętego naczynia gromadzi się w przestrzeni między mózgiem a otaczającą go błoną ochronną (tzw. błoną pajęczą). Do krwotoku podpajęczynówkowego zwykle dochodzi w wyniku pęknięcia większego tętniaka lub naczyniaka, które są wrodzonymi wadami ściany naczynia mózgowego.

Należy zaznaczyć, że udary krwotoczne mają zwykle cięższy przebieg niż udary niedokrwienne. Częściej prowadzą do śmierci lub znacznej niepełnosprawności, a możliwości ich leczenia są bardzo ograniczone.

Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu należą: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, migotanie przedsionków, cukrzyca, hipercholesterolemia (zbyt wysokie stężenie cholesterolu we krwi), mała aktywność fizyczna, nadużywanie alkoholu.

Objawy i postępowanie

Objawy udaru są zróżnicowane i zależą od tego, jaka część mózgu została uszkodzona. Jeżeli zatkana tętnica doprowadza krew do niewielkiej części mózgu, objawy udaru są zazwyczaj nieduże. Natomiast, gdy w obszarze zaopatrywanym przez zablokowaną tętnicę znajdują się struktury odpowiedzialne za funkcje życiowe takie jak oddychanie i krążenie krwi, ich następstwa mogą być bardzo poważne.

Do najczęstszych objawów udaru należy:

osłabienie mięśni twarzy, które objawia się np. opadnięciem kącika ust po jednej stronie, asymertią twarzy;

osłabienie (inaczej niedowład) kończyny górnej lub dolnej, lub też i górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. Chory ma różnie nasilone trudności w poruszaniu kończyną, a w najcięższych przypadkach nie może wykonać tą kończyną żadnego ruchu. Ognisko udaru znajduje się po przeciwnej stronie niż niedowład;
zaburzenia widzenia, pod postacią podwójnego widzenia, ograniczenia pola widzenia lub nawet całkowitej utraty wzroku (najczęściej w jednym oku);
osłabienie mięśni języka i gardła, które może objawiać się trudnościami w połykaniu i mówieniu; krztuszeniem się podczas jedzenia, niewyraźną, trudną do zrozumienia mową (tzw. dyzartrią);
zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów – ruchy chorego nagle stają się niezgrabne. Chory może się potykać, upuszczać przedmioty lub ma problemy z ubraniem się;
nagły, bardzo silny ból głowy – objaw najbardziej typowy dla krwotoku podpajęczynówkowego;
zaburzenia lub utrata przytomności – w przypadku bardzo rozległego udaru, który obejmuje znaczną część lub szczególnie ważną części mózgu. Chory staje się wówczas senny, trudno go rozbudzić, mówi nieskładnie, nie wie, gdzie się znajduje i co się z nim dzieje, albo też całkowicie traci przytomność.

Objawy mogą mieć zmienne nasilenie – początkowo nasilać się, a następnie, w ciągu kilku lub kilkunastu godzin, częściowo lub całkowicie ustępować, po czym ponownie się nasilać. W przypadku całkowitego ustąpienia objawów przed upływem 24 godzin, rozpoznaje się napad przemijającego niedokrwienia mózgu.

Warto podkreślić, że około 1/3 udarów występuję podczas snu, a chory stwierdza objawy po przebudzeniu.

W razie wystąpienia opisanych objawów należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe (999 lub 112). Nie należy zwlekać, gdyż liczy się każda minuta. Komórki mózgu są bowiem bardzo wrażliwe na niedotlenienie i zaczynają umierać już po 4 minutach od wystąpienia udaru lub zatkania tętnicy. Leczenie mogące odwrócić lub ograniczyć skutki udaru może być zastosowane u wielu chorych, pod warunkiem, że zostanie wdrożone nie później niż 3 godziny od początku udaru. Należy pamiętać, że każdy udar mózgu, nawet ten przebiegający z niewielkimi objawami, jest stanem zagrożenia życia i wymaga leczenia w szpitalu.

Objawy alarmowe udaru mózgu

Asymetria twarzy

Osłabienie kończyn po jednej stronie

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia mowy

Zaburzenia równowagi

Nagły silny ból głowy

Lek. Ewa Warchoł-Celińska

Klinika Nadciśnienia Tętniczego

Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

mar

Zaburzenia rytmu serca – najważniejsze informacje

26 marca 2020

Aktualności, Diagnostyka rytm serca, zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca – najważniejsze informacje

Zaburzenia rytmu serca (arytmie) należą do jednych z najczęstszych chorób kardiologicznych. Mogą występować w postaci izolowanej, bez innych chorób serca, lub towarzyszyć innymi chorobom serca, zarówno ostrym, jak i przewlekłym.

Klasyfikacja wstępna

Zaburzenia rytmu serca to choroby powodujące nierówne, przyśpieszone bicie serca. Mogą one występować w formie pojedynczych dodatkowych pobudzeń (uderzeń serca), odczuwanych często ze względu na krótką pauzę występującą po dodatkowym pobudzeniu. Bardziej złożone formy zaburzeń rytmu przyjmują postać par (2 pobudzenia po sobie) lub częstoskurczów (z definicji 3 i więcej pobudzeń następujących po sobie o częstości ≥100/uderzeń ma minutę). Częstoskurcze mogą mieć charakter nieutrwalony (trwają do 30 sekund) lub utrwalony (trwają ponad 30 sekund). Ze względu na lokalizację zaburzenia rytmu serca dzielimy na nadkomorowe i komorowe.

Arytmie nadkomorowe

Arytmie nadkomorowe powstają w przedsionkach i mogą mieć postać:

dodatkowych pobudzeń nadkomorowych,
częstoskurczów nadkomorowych,
trzepotania przedsionków,
migotania przedsionków.

Pojedyncze pobudzenia dodatkowe nadkomorowe występują pospolicie u osób zdrowych. Wartości do 100-200/24h pozostają w granicach normy i najczęściej nie wymagają dalszej diagnostyki. Większe ilości mogą towarzyszyć w zasadzie wszystkim chorobom serca. Przejściowe występowanie dodatkowych pobudzeń nadkomorowych, lub wzrost ich częstości, może być związany z zaburzeniami elektrolitowymi, używkami, stresem czy nadczynnością tarczycy.

Częstoskurcze nadkomorowe to najczęściej częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym lub częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy związany z zespołem preekscytacji. Zespół preekscytacji powodowany jest przez wrodzoną nieprawidłowość polegającą na występowaniu dodatkowej drogi przewodzenia sygnałów elektrycznych w sercu, poza drogą prawidłową, w postaci pasma mięśniowego między przedsionkami a komorami, co stanowi podłoże do zawiązywania się arytmii.

Najczęstszą arytmią nadkomorową jest migotanie przedsionków. Jej częstość wzrasta z wiekiem, może być związana z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, wadami zastawkowymi serca, zaburzeniami elektrolitowymi, zaburzeniami czynności hormonalnej tarczycy. W tej arytmii przedsionki aktywowane są w sposób całkowicie nieskoordynowany z częstością 350-700/minutę, a część z tych aktywacji jest przewodzona do komór. Częstość przewodzenia do komór, a tym samym częstość pracy serca, zależy od sprawności układu bodźco-przewodzącego, a konkretnie węzła przedsionkowo-komorowego. U młodych osób napad migotania przedsionków może skutkować maksymalną częstością pracy serca wynoszącą nawet >200 uderzeń/minutę, podczas gdy u osób starszych może ona nie przekraczać 100 uderzeń/minutę. Praca serca w czasie migotania przedsionków jest najczęściej całkowicie niemiarowa, co może powodować lub pogłębiać niewydolność serca. Dodatkowe ryzyko związane z migotaniem przedsionków obejmuje powikłania zakrzepowo-zatorowe. „Migoczące” przedsionki nie pracują wydajnie przepompowując krew, która w związku z tym ma tendencję do zastoju i wykrzepiania, szczególnie w uszku lewego przedsionka. Powstałe w ten sposób skrzepliny mogą wraz z przepływem krwi przedostać się kolejno do lewej komory, aorty, a następnie dalej powodując udar mózgu lub zator o innej lokalizacji.

Arytmie komorowe

Pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe układające się stale lub okresowo w ciąg jedno pobudzenia prawidłowe, a kolejne komorowe, określa się mianem bigeminii. Z kolei co trzecie pobudzenie komorowe obok dwóch prawidłowych, występujące cyklicznie, określa się mianem trigeminii. Ważnym elementem oceny arytmii komorowych jest kształt dodatkowych pobudzeni komorowych. Wyróżnia się pobudzenia jednokształtne (monomorficzne) lub wielokształtne (polimorficzne). Arytmie komorowe podobnie jak nadkomorowe, poza formą pojedynczych pobudzeni komorowych, występują też w postaci częstoskurczów.

Komorowe zaburzenia rytmu mogą mieć charakter izolowany i łagodny, jak to ma miejsce w pobudzeniach komorowych lub częstoskurczach komorowych z drogi odpływu lewej lub prawej komory. W tym wypadku występują one najczęściej w młodym wieku i nie towarzyszy im strukturalna choroba serca. Często jednak komorowe zaburzenia rytmu są manifestacją choroby serca (np. niewydolności serca po zawale, wrodzonej choroby kanałów jonowych – tzw. kanałopatii czy wrodzonej choroby mięśnia sercowego – tzw. kardiomiopatii. Arytmia komorowa ma wówczas często charakter bardziej złośliwy i może zagrażać migotaniem komór i nagłym zatrzymaniem krążenia. Do czynników ryzyka zatrzymania krążenia w arytmii komorowej należą: występowanie częstoskurczów komorowych (zwłaszcza wielokształtnych), obecność choroby serca, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, wywiad rodzinny nagłego zatrzymania krążenia.

Objawy

Objawy zaburzeń rytmu serca to najczęściej kołatania serca, wrażenie jego nierównego bicia, „przeskakiwania”. Może im towarzyszyć obniżona wydolność fizyczna, szybsze męczenie się, duszność, ból w klatce piersiowej. Jeśli zaburzenia powodują niestabilność hemodynamiczną może dojść do omdlenia i utraty przytomności lub do nagłego zatrzymania krążenia.

Diagnostyka

Diagnostyka zaburzeń rytmu serca obejmuje przede wszystkim konieczność udokumentowania arytmii z możliwością jej charakterystyki. Do tego celu służą spoczynkowe badanie EKG, badanie holterowskie EKG w wersji 3 lub 12-odprowadzeniowej o różnym czasie trwania (najczęściej od 24h do 7 dni) lub rejestratory arytmii zakładane na dłużej, a nawet wszczepiane podskórnie na kilka miesięcy, jeśli arytmia występuje rzadko. Czasem niezbędne jest wykonanie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego z intencją wywołania i często także leczenia arytmii (ablacji).

Drugim elementem diagnostyki arytmii jest ocena pod kątem współwystępowania chorób serca (jako przyczyny arytmii). Służą do tego w zasadzie wszystkie pozostałe badania kardiologiczne, najczęściej takie jak: 1. badania obrazowe - echokardiografia, rezonans magnetyczny serca czy 2. próba wysiłkowa z oceną występowania arytmii/nasilania się w czasie wysiłku lub po nim. Jeśli podłożem arytmii może być choroba wieńcowa wykonuje się tomografię komputerową, badania obciążeniowe i/lub koronarografię.

Należy także wykluczyć przyczyny inne, pozasercowe: ocenić stężenie elektrolitów czy hormony – zwłaszcza tarczycy.

Leczenie

Terapia arytmii przede wszystkim powinna koncentrować się na leczeniu choroby podstawowej powodującej jej wystąpienie. Samo leczenie arytmii powinno obejmować przede wszystkim modyfikację stylu życia zgodnie z ogólnymi zaleceniami. Czasem wymagane jest stosowanie leków antyarytmicznych i/lub zabiegów mających na celu usunięcie arytmii, takich jak ablacja. W przypadku wysokiego ryzyka nagłego zatrzymania krążenia wszczepia się profilaktycznie kardiowerter-defibrylator (ICD). W migotaniu przedsionków stosuje się dodatkowo profilaktykę zatorowo-zakrzepową w postaci leków przeciwkrzepliwych, w oparciu o szczegółowe wytyczne.

Dr hab. med. Łukasz Małek

Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

mar

Podstawowe diagnostyczne badania inwazyjne w kardiologii – na czym polegają?

19 marca 2020

Aktualności, Diagnostyka badania diagnostyczne, diagnostyka, kardiologia

Podstawowe diagnostyczne badania inwazyjne w kardiologii – na czym polegają?

W poprzednich artykułach przedstawiłem podstawowe badania kardiologiczne oraz nowe nieinwazyjne metody obrazowania serca. Od tych badań zaczyna się bowiem diagnostykę kardiologiczną. Czasem jednak trzeba sięgnąć także po badania inwazyjne, traktowane zawsze jako kolejne, nigdy pierwsze badania. Jedynym wyjątkiem są stany ostre, takie jak niestabilna choroba wieńcowa czy zawał mięśnia sercowego lub nawracające zaburzenia rytmu pod postacią tzw. „burzy elektrycznej”, kiedy jednocześnie można wdrożyć odpowiednie, wymagane pilnie leczenie. Dlaczego badania inwazyjne są wykonywane najczęściej jako testy dalszej kolejności? Jak sama nazwa wskazuje wymagają one naruszenia ciągłości tkanek, wprowadzenia cewników lub elektrod do naszego serca przez tętnice lub żyły obwodowe, a zatem związane są z większym ryzykiem powikłań niż badania nieinwazyjne. Czasem jednak badania te umożliwiają rozstrzygnięcie wątpliwości diagnostycznych wynikłych z badań nieinwazyjnych i mogą stanowić wstęp do jednoczesnego leczenia inwazyjnego. Najczęściej wykonywane badania inwazyjne w kardiologii obejmują: koronarografię, badanie elektrofizjologiczne, cewnikowanie prawego serca oraz biopsję mięśnia sercowego, uszeregowane zgodnie z częstością ich wykonywania. Poniżej postaram się pokrótce omówić każde z tych badań.

Koronarografia

Jest najczęściej przeprowadzanym badaniem inwazyjnym serca. Jest rozstrzygającą metodą dla rozpoznania i oceny zaawansowania choroby wieńcowej, czyli miażdżycy tętnic zaopatrujących serce. Planowo wykonywana jest obecnie najczęściej po wstępnej diagnostyce obejmującej badania nieinwazyjne takie jak: próba wysiłkowa na bieżni lub rowerze, obrazowe badania obciążeniowe takiej jak scyntygrafia serca, echokardiografia, rezonans magnetyczny lub pozwalające na ocenę anatomiczną tętnic wieńcowych, takie jak tomografia komputerowa. Diagnostyka ta wykonywana jest przy podejrzeniu choroby wieńcowej manifestującej się najczęściej w postaci bólów dławicowymi w klatce piersiowej, zwłaszcza w czasie wysiłku lub w stresie. Badanie koronarograficzne wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym (pacjent jest przytomny) i polega na nakłuciu tętnicy promieniowej (rzadziej udowej) i wprowadzeniu do niej po cienkim prowadniku specjalnych cewników przez założoną kaniulę naczyniową. Cewniki te wprowadzane są zgodnie z biegiem tętnicy (przeciwnie do przepływającej w niej krwi) do aorty a następnie do ujść tętnic wieńcowych lewej, a następnie prawej. Przez cewnik wprowadzony w ujście tętnicy wieńcowej podaje się jodowy środek kontrastowy i wykonuje rejestrację filmu rentgenowskiego w czasie podawania kontrastu w różnych projekcjach. Środek przepływając przez tętnice odwzorowuje ich wewnętrzny kształt, a ponieważ zatrzymuje promienie rentgenowskie znajduje to swoje odbicie w rejestrowanym filmie. Jeśli stwierdzi się obecność istotnych zmian miażdżycowych możliwe jest najczęściej jednoczesne leczenie przy pomocy wszczepienia stentów. Po koronarografii całe instrumentarium zostaje usunięte, a w miejscu nakłucia zakłada się na kilka godzin opatrunek uciskowy w celu zatrzymania krwawienia.

Pozostałe badania wykonuje się poprzez nakłucie żyły, a nie tętnic w pachwinie lub na szyi. Związane jest to zatem z mniejszym ryzykiem krwawienia. Wszystkie odbywają się także pod kontrolą skopii rentgenowskiej i najczęściej przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym, podobnie jak koronargrafia. Wyjątkiem jest badanie elektrofizjologiczne, gdzie także czasem wymagane jest nakłucie tętnicy.

Badanie elektrofizjologiczne służy ocenie czynności układu bodźco-przewodzącego serca i diagnostyce zaburzeń rytmu serca. Zamiast cewników, do serca wprowadza się elektrody, dzięki którym można ocenić poszczególne elementy układu przewodzącego bodźce lub próbować wywołać i ocenić dokładniej występujące w życiu codziennym arytmie, w tym zmapować miejsca ich powstawania, co stanowi wstęp do leczenia przy pomocy ablacji.

Cewnikowanie prawego serca u osób dorosłychdedykowane jest głównie ocenienadciśnienia płucnego. W tym wypadku przez żyłę wprowadza się cewnik diagnostyczny, który następnie przechodzi przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej i jej rozgałęzień, aż do zaklinowania w drobnych naczyniach łożyska płucnego. Na każdym etapie zabiegu ocenia się ciśnienie wewnętrzne. Warto wspomnieć, że pierwsze częściowe cewnikowanie prawego serca, było tym badaniem, które zapoczątkowało erę badań inwazyjnych w kardiologii, na długo przed rozwojem innych opisywanych tu badań. Wykonano je niespełna 100 lat temu, bo w roku 1929 r. Niemiecki lekarz Werner Forssmann wprowadził sobie samemu cewnik (nota bene niededykowany cewnikowaniu serca tylko układu moczowego!) przez żyłę przedramienia na głębokość 60 cm w znieczuleniu miejscowym, a następnie zszedł do pracowni rentgenowskiej, aby udokumentować położenie końcówki cewnika. Zdjęcie rentgenowski wykazało jej obecność w prawym przedsionku. To zuchwałe doświadczenie, stało się podłożem dla dalszych badań na cewnikowaniem, za które przyznano w 1956 roku nagrodę Nobla.

Biopsja mięśnia sercowego jest obecnie najrzadziej wykonywanym badanieminwazyjnym w kardiologii. Służy ona, jak w przypadku biopsji innych narządów, pobraniu fragmentu tkanki mięśnia (w tym wypadku sercowego) w celu jej oceny w badaniu histopatologicznym. Zabiegu dokonuje się przy pomocy wprowadzanych przez cewnik małych szczypców, które umożliwiają pobranie kilku wycinków serca. Biopsja mięśnia sercowego znajduje zastosowanie w diagnostyce niejasnych i wikłających się przypadków zapalenia mięśnia sercowego, chorób spichrzeniowych serca czy jako element monitorowania odrzucania po przeszczepie serca. W wielu wskazaniach jest jednak coraz częściej zastępowana przez badanie obrazowe – rezonans magnetyczny serca, pozwalający ocenić charakter zmian w mięśniu sercowym w sposób nieinwazyjny.

Dr hab. med. Łukasz Małek

Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

lut

Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

14 lutego 2020

Aktualności, Diagnostyka czynniki ryzyka, ryzyko

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

Modyfikowalne
i niemodyfikowalne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów w
Polsce i na całym Świecie. Zaliczamy do nich między innymi:

nadciśnienie tętnicze,
chorobę wieńcową,
w tym zawał serca,
udar mózgu,
zaburzenia rytmu serca, w tym migotanie przedsionków
niewydolność serca
wady zastawek serca

Istotnym aspektem postępowania z pacjentami z
chorobami sercowo-naczyniowymi jest odpowiednia ich diagnostyka i
leczenie. Jednakże, należy podkreślić,
że kluczowym elementem jest zapobieganie występowaniu chorób sercowo-naczyniowych.
Prewencja występowania chorób sercowo-naczyniowych wymienionych powyżej polega
na eliminacji czynników prowadzących do ich rozwoju. Jednym z podziałów czynników podwyższających
ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych jest podział zaproponowany przez
Autorów wytycznych dotyczących Zasady Postępowania w Nadciśnieniu Tętniczym z
2019 roku jest podział czynników ryzyka na niemodyfikowalne i modyfikowalne
(Tabela 1).

Tabela
1. Niemodyfikowalne i modyfikowalne czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Niemodyfikowalne	Modyfikowalne
Płeć męska	Palenie tytoniu- aktywne lub w przeszłości
Wiek (mężczyźni ≥ 55 roku życia, kobiety ≥ 60 roku życia)	Hipercholesterolemia, podwyższone stężenie cholesterolu
Przedwczesna menopauza	Nadwaga i otyłość
Przedwczesna choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie rodzinnym (Mężczyźni < 55rż, Kobiety <60 rż)	Siedzący tryb życia
Nadciśnienie tętnicze rozpoznane w młodym wieku u rodziców (Mężczyźni < 55rż, Kobiety <60 rż) lub w wywiadzie rodzinnym.	Czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne
	Zwiększone wydalanie kwasu moczowego, tzw. Hyperurykemia
	Spoczynkowa czynność serca > 80/min

W odniesieniu do niemodyfikowanych czynników ryzyka, nie mamy na nie większego wpływu. Jednakże, trzeba podkreślić, że jeżeli u kogoś występują niemodyfikowalne czynniki ryzyka, należy mieć tego świadomość, gdyż ich obecność związana jest w wyższym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i powinno się większą uwagę poświecić na zmniejszenie nasilenia modyfikowalnych czynników ryzyka. Powinno się zaprzestać palenia, wdrożyć odpowiednią dietę i zwiększyć aktywność fizyczną w celu zmniejszenia masy ciała. Wszystkie te elementy zostały już opisane w poprzednich artykułach lub zostaną omówione w najbliższej przyszłości. W tym artykule zostanie nieco szerzej omówione zostaną czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne.

Niski status socjoekonomiczny, brak wsparcia
społecznego, stres w pracy i życiu rodzinnym, wrogość depresja, lęk prowadzą do
szybszego rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Udowodniono, że silny stres w
życiu osobistym związana ze śmiercią bliskiej osoby zwiększa 21 razy ryzyko
wystąpienia zawału serca w ciągu
pierwszych 24 godzin. Ryzyko to stopniowo spada z każdym kolejnym dniem. Należy
zaznaczyć, że podobnie zwiększa się ryzyko chorób przy przewlekłym,
długotrwającym stresie. Na przykład spędzanie długich godzin w pracy, liczne
nadgodziny, praca na stanowisku wymagającym dużej odpowiedzialności będzie
związane z % zwiększeniem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Warto zaznaczyć,
że do czynników psychospołecznych związanych z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym
zalicza się depresję. Wykazano w wielu badaniach, że depresja zwiększa to
ryzyko o 1,6 raza, a objawy depresyjne o 1,9 raza. Ponadto wykazano, że niektóre
typy osobowości , szczególnie bardziej podatne na czynniki stresowej i gorzej
radzące sobie z większym nasileniem stresu, związane są z wyższym ryzykiem
zdarzeń sercowych.

Dlatego też, ważnym elementem postępowania
modyfikacji stylu życia jest wzięcie pod uwagę sfery socjoekonomicznej i
społecznej. Stwierdzenie nieprawidłowości w tej sferze, powinna prowadzić do
wdrożenia odpowiedniego procesu naprawczego.

Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych jest podwyższona częstość akcji serca > 80/min. Dlatego też, zaleca się jej zmniejszanie poniżej 80/min u wszystkich osób, a w szczególności z rozpoznanymi już chorobami sercowo-naczyniowymi. W tej grupie chorych należy wykluczyć wtórne przyczyny przyśpieszonej czynności serca, na przykład: niedokrwistość, nadczynność tarczycy , zaburzenia elektrolitowe. W kolejnym kroku, szczególnie u objawowych chorych należy rozważyć leczenie zwalniające czynność serca.

Piotr Dobrowolski
Samodzielna Poradnia Lipidowa
Klinika Nadciśnienia Tętniczego

lut

Podstawowe badania diagnostyczne w kardiologii

13 lutego 2020

Aktualności, Diagnostyka echokardiografia, podstawowe badania kardiologiczne

Podstawowe badania diagnostyczne w kardiologii

Diagnostyka przyczyn dolegliwości sercowo-naczyniowych
obejmuje zazwyczaj wykonanie jednego lub kilku dodatkowych badań wykraczających
poza badanie przedmiotowe, obejmujące osłuchiwanie serca i pomiar ciśnienia
tętniczego krwi. Badania dodatkowe umożliwiają określenie czy i z jakim
problemem kardiologicznym mamy do czynienia w związku obecnymi objawami. Podstawowe
badania obejmują elektrokardiogram
spoczynkowy (EKG), badanie echokardiograficzne serca, próbę wysiłkową,
ambulatoryjne monitorowanie (Holter) ciśnienia lub zaburzeń rytmu. Często
pojawia się ze strony pacjentów pytanie czy nie można zastąpić tych badań
jednym, kompleksowym badaniem odpowiadającym na wszystkie pytania związane ze
zgłaszanymi objawami i niezbędnym do podjęcia dalszych decyzji terapeutycznych?
Niestety nie. Każde z wymienionych badań skupia się bowiem na innym aspekcie
pracy układu sercowo-naczyniowego i tym samym dostarcza inne informacje, które
często tylko częściowo się pokrywają. Postaram się to przedstawić w dalszej
części tekstu prezentując najczęstsze wskazania i możliwości wymienionych badań
podstawowych.

EKG

Jest to najprostsze, najtańsze, najkrótsze i w związku z
tym najczęściej wykonywane badanie kardiologiczne. Można je wręcz traktować
jako badanie przesiewowe w kardiologii. Niestety nie dostarcza często wszystkich
niezbędnych informacji. Badanie opiera się na rejestracji potencjałów
elektrycznych powstających w wyniku pracy serca dzięki 10 elektrodom
umieszczonym na powierzchni ciała. Dzięki temu możemy ocenić jaki jest
dominujący rytm serca (najczęstszy - zatokowy czy też inny), dokładną częstość pracy
serca (uderzenia na minutę), możemy określić czy występują częste zaburzenia
rytmu (nadkomorowe czy komorowe), czy są cechy pogrubienia mięśnia sercowego
lub powiększenia przedsionków, czy występują bloki przewodzenia, czy są cechy
niedokrwienia mięśnia sercowego lub przebytego zawału. Ograniczeniem badania
EKG jest jednak fakt, że nie pokazuje ono nam serca bezpośrednio, a jedynie
określa je pośrednio. Poza tym jest to badanie spoczynkowe, trwające kilka-kilkanaście
sekund, co może nie być wystarczające do pełnej oceny, szczególnie jeśli objawy
pojawiają się w czasie wysiłku lub nie występują stale, a jedynie okresowo (np.
zaburzenia rytmu).

Badanie
echokardiograficzne

Badanie echokardiograficzne jest formą badania
ultrasonograficznego, które jest w stanie zobrazować serce, dokładnie określić
wymiary poszczególnych jego elementów, ocenić czynność skurczową i rozkurczową
mięśnia obu komór oraz czynność zastawek serca. Ponownie, w podstawowej formie
jest to badanie spoczynkowe, a zatem nie zawsze będące w stanie odzwierciedlić
pracę serca w czasie wysiłku fizycznego, choć zmiany w spoczynku często warunkują
występowanie objawów podczas wysiłku fizycznego.

Próba wysiłkowa

Jest to badanie przeprowadzane najczęściej na bieżni
ruchomej lub na rowerze i ma za zadanie odwzorowanie objawów pojawiających się
w czasie wysiłku fizycznego lub po jego zaprzestaniu. Polega ono na stopniowym
zwiększaniu obciążenia, aż do zmęczenia uniemożliwiającego dalszą kontynuację
badania lub do wystąpienia objawów. W czasie próby monitoruje się na bieżąco EKG,
a okresowo także ciśnienie tętnicze (co 2-3 minuty). Umożliwia to, poza intencją
odwzorowania objawów, śledzenie odpowiedzi rytmu serca i ciśnienia tętniczego w
czasie wzrastającego wysiłku oraz ocenę pod kątem zaburzeń rytmu lub innych
zmian w EKG w czasie trakcie próby (sugerujących na przykład niedokrwienie
mięśnia sercowego).

Badania holterowskie (ciśnieniowe i pod kątem zaburzeń rytmu)

Wszystkie wymienione wcześniej badania są ograniczone
czasowo do maksymalnie kilkunastu minut. Badania holterowskie umożliwiają ocenę
zaburzeń rytmu lub ciśnienia tętniczego na przestrzeni całej doby lub dłużej
(co jest szczególnie cenne w przypadku rzadko występujących zaburzeń rytmu).

Holter ciśnieniowy

Badanie polega na noszeniu mankiety do pomiaru ciśnienia
tętniczego na ramieniu połączonego z małym rejestratorem przez całą dobę.
Pomiary są wykonywane co 20 minut w ciągu dnia i co 30 minut w nocy, a
następnie przeliczane na średnie wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i
rozkurczowego w poszczególnych okresach doby. Umożliwia to lepszy obraz jego
zmian, nieobarczony tzw. nadciśnieniem „białego fartucha” czy chwilowymi
wahaniami związanymi z np. z aktywnością, stresem.

Holter pod kątem zaburzeń rytmu

W tym celu wykorzystuje się najczęściej 3, a nie 10
elektrod jak w EKG, choć może być potrzebny i wariant 10-elektrodowy. Poza
dłuższym okresem monitorowania, badanie to uwzględnia okresy aktywności
fizycznej (nawet intensywnej) i tym samym umożliwia pełniejszą, a także
ilościową ocenę występowania zaburzeń rytmu w trakcie całej doby lub dłużej.

Podsumowując, w związku ze złożonym
charakterem pracy serca, zmieniającym się w czasie doby w odpowiedzi na bodźce
środowiska i zmiany wewnętrzne naszego organizmu oraz na wysiłek fizyczny,
potrzeba najczęściej kilku badań podstawowych w celu scharakteryzowania różnych
aspektów pracy serca. Niestety do tej pory nie udało się ich zastąpić jednym
badaniem.

Dr hab. med. Łukasz Małek
Poradnia Kardiologii Sportowej, Instytut Kardiologii w Warszawie, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

gru

31 grudnia 2019

Aktualności, Diagnostyka cholesterol

Co warto wiedzieć o cholesterolu?

1. Mit- Tylko osoby z nadwagą i otyłością mają podwyższony cholesterol.

Fakt: Podwyższony cholesterol może występować u osób z różną masą ciała. Zdecydowanie częściej występuje o osób z nadwagą lub otyłością. Jednakże należy pamiętać, że szczupłe osoby również mogą mieć podwyższone stężenie cholesterolu. Podobnie jak osoby z nadwagą i otyłością powinny kontrolować jego stężenie. Stosując odpowiednią dietę, prowadząc aktywny tryb życia, utrzymując prawidłową masę ciała, można korzystnie wpływać na cholesterol. Należy utrzymywać je w zakresie optymalnym lub ułatwiając leczenie farmakologiczne.

2. Mit: Podwyższony cholesterol to problem dotyczący głównie mężczyzn.

Fakt: U kobiety przed menopauzą, wysokie stężenie estrogenu działa korzystnie na zwiększenie stężenia tak zwanego „dobrego” cholesterolu HDL. Przyczynia się to do opóźnionego w stosunku do mężczyzn rozwój miażdżycy u kobiet. Po menopauzie obniżenie stężenia estrogenów pociąga za sobą obniżenie dobrego cholesterolu HDL i wzrost stężenia tak zwanego „złego” cholesterolu LDL. Po 50 roku życia nie stwierdza się różnic w często występowania hipercholesterolemii pomiędzy mężczyznami i kobietami. Tak więc, podwyższony cholesterol występuje u obu płci. W ogólnej populacji (niezależnie od wieku) dotyczy 64% kobiet i 70% mężczyzn w Polsce.

3. Mit: Na Twój cholesterol wpływ ma tylko dieta i aktywność fizyczna.

Fakt: Jest prawdą, że dieta i aktywność fizyczna wpływają na stężenie cholesterolu, ale nie są to tylko jedyne czynniki. Do innych czynników należy: starszy wiek, nadwaga, otyłość. W tym miejscu należy podkreślić, że u niektórych osób występują wrodzone zaburzenia gospodarki lipidowej. U takich osób cholesterol jest podwyższony już od urodzenia, a osoby te narażone są na rozwój miedzy innymi zawału serca, udaru mózgu w dużo młodszym wieku niż osoby z populacji ogólnej. Dlatego też, gdy stwierdzisz u siebie bardzo wysokie stężenie cholesterolu całkowitego > 310mg/dl, cholesterolu LDL > 190mg/dl zawsze skonsultuj się ze swoim lekarzem. Może to być wynik wrodzonego defektu metabolizmu cholesterolu.

4. Mit: Przyjmując leki obniżające cholesterol nie trzeba stosować się do zaleceń dietetycznych i wykonywać aktywności fizycznej.

Fakt: Należy pamiętać, o regularnym przyjmowaniu przepisanych przez lekarza leków obniżających cholesterol. W tym celu najczęściej stosowane są statyny. Leki te są na ogół dobrze tolerowane, a ich systematyczne przyjmowanie prowadzi do obniżenia cholesterolu. Stosowanie leków, zawsze musi być połączone ze stosowaniem „zdrowej” diety oraz regularnej aktywności fizycznej. W celu obniżenia ryzyka wystąpienia zawału serca, czy udaru mózgu towarzystwa kardiologiczne zalecają wykonywanie tygodniowo 150 minut aktywności fizycznej o umiarkowanym nasileniu lub 75 min aktywności o intensywnym nasileniu lub ich kombinację.

5. Mit: Etykieta produktu „bez cholesterolu” - pożywienie jest zdrowe dla serca

Fakt: Powinniśmy pamiętać, o tym, że nawet jeśli na ulotce produktu znajduje się informacja, że produkt jest „bez cholesterolu”, czy ma „niską zawartość cholesterolu”, produkt ten może mieć wysoką zawartość innych „złych” tłuszczy takich jak: tłuszcze trans lub nasycone. Zawsze powinniśmy sprawdzać zawartość produktu nie tylko całkowitej zawartości tłuszczu, ale również obecności tłuszczy trans i nasyconych. Ponadto, należy zwrócić uwagę na całkowitą wartość energetyczną danego produktu. Czasem, produkt reklamowany jako „nisko cholesterolowy” zawiera dużą ilość węglowodanów prostych i charakteryzuje się wysoką kalorycznością. Może to wpłynąć nie tylko na masę ciała ale także na zwiększenie stężenia trójglicerydów.

6. Mit: Dzieci nie mają podwyższonego cholesterolu.

Fakt: Dzieci mogą mieć podwyższone stężenie cholesterolu, podobnie jak dorośli. Najczęściej ma to miejsce, gdy jedno z rodziców lub obydwoje chorują na chorobę o nazwie Rodzinna Hipercholesterolemia (FH- familial hypercholesterolemia). Zatem jest to choroba uwarunkowana genetycznie. Dzieci z rodzinną hipercholesterolemią mają wysokie ryzyko wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia jest bardzo istotne w takim przypadku. Co więcej, wpływa na dalsze rokowanie u dziecka, zmniejszając ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. Dzieci rodziców, którzy mają bardzo wysokie stężenie cholesterolu, powinny mieć oznaczony lipidogram.

7. Mit: Leczenie statyną zawsze prowadzi do oczekiwanego obniżenia stężenia cholesterolu.

Fakt: Niestety, nie zawsze samo leczenie statyną prowadzi do zadawalającej kontroli stężenia cholesterolu, zwłaszcza tak zwanego „złego” cholesterolu- LDL. Jest to szczególnie istotne u osób z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia zawału serca i udaru mózgu (zapytaj swojego lekarza jakie jest Twoje ryzyko). U chorych u których obniżenie stężenia cholesterolu za pomocą statyny nie doprowadziło do uzyskania pożądanego stężenia cholesterolu, należy rozważyć modyfikację leczenia, między innymi poprzez dołączenie leku obniżającego cholesterol o innym mechanizmie działania - ezetymibu. Dołączenie ezetymibu do statyny wiąże się z dalszym obniżeniem stężenia cholesterolu LDL. Co więcej, połączenie to jest na ogół dobrze tolerowane i bezpieczne.

8. Mit: Zbyt intensywne obniżenie cholesterolu jest niebezpieczne.

Fakt: Wysokie cholesterol jest związany jest z rozwojem miażdżycy w tętnicach, prowadząc w konsekwencji do ich zwężenia lub zamknięcia. Istotne jest to między innymi w tętnicach wieńcowych,. Ich zwężenie lub zamkniecie prowadzi do zawału serca. Z drugiej strony wiadomo, że uzyskanie bardzo niskich wartości cholesterolu LDL często prowadzi do zahamowania rozwoju miażdżycy lub nawet jej regresji. Obecnie postuluje się, aby obniżać cholesterol do nawet bardzo niskich wartości. Szczególnie u chorych u których doszło już do rozwoju miażdżycy naczyń, a zwłaszcza którzy przebyli zawał serca lub udar mózgu. Obecnie, nie ma jednoznacznych dowodów z badań, które by wskazywały, że takie postępowanie które z jednej strony istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, wpływałoby z drugiej strony na zwiększenia ryzyka rozwoju innych chorób.

Dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski
Samodzielna Poradnia Lipidowa,
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

gru

31 grudnia 2019

Aktualności, Diagnostyka nikotyna, palenie, papierosy, tlenek węgla

Jak palenie tytoniu wpływa na serce?

palenie tytoniu

1 2 Next page

Category Archives: Diagnostyka