W poprzednich artykułach przedstawiłem podstawowe badania kardiologiczne oraz nowe nieinwazyjne metody obrazowania serca. Od tych badań zaczyna się bowiem diagnostykę kardiologiczną. Czasem jednak trzeba sięgnąć także po badania inwazyjne, traktowane zawsze jako kolejne, nigdy pierwsze badania. Jedynym wyjątkiem są stany ostre, takie jak niestabilna choroba wieńcowa czy zawał mięśnia sercowego lub nawracające zaburzenia rytmu pod postacią tzw. „burzy elektrycznej”, kiedy jednocześnie można wdrożyć odpowiednie, wymagane pilnie leczenie. Dlaczego badania inwazyjne są wykonywane najczęściej jako testy dalszej kolejności? Jak sama nazwa wskazuje wymagają one naruszenia ciągłości tkanek, wprowadzenia cewników lub elektrod do naszego serca przez tętnice lub żyły obwodowe, a zatem związane są z większym ryzykiem powikłań niż badania nieinwazyjne. Czasem jednak badania te umożliwiają rozstrzygnięcie wątpliwości diagnostycznych wynikłych z badań nieinwazyjnych i mogą stanowić wstęp do jednoczesnego leczenia inwazyjnego. Najczęściej wykonywane badania inwazyjne w kardiologii obejmują: koronarografię, badanie elektrofizjologiczne, cewnikowanie prawego serca oraz biopsję mięśnia sercowego, uszeregowane zgodnie z częstością ich wykonywania. Poniżej postaram się pokrótce omówić każde z tych badań.
Koronarografia
Jest najczęściej przeprowadzanym badaniem inwazyjnym serca. Jest rozstrzygającą metodą dla rozpoznania i oceny zaawansowania choroby wieńcowej, czyli miażdżycy tętnic zaopatrujących serce. Planowo wykonywana jest obecnie najczęściej po wstępnej diagnostyce obejmującej badania nieinwazyjne takie jak: próba wysiłkowa na bieżni lub rowerze, obrazowe badania obciążeniowe takiej jak scyntygrafia serca, echokardiografia, rezonans magnetyczny lub pozwalające na ocenę anatomiczną tętnic wieńcowych, takie jak tomografia komputerowa. Diagnostyka ta wykonywana jest przy podejrzeniu choroby wieńcowej manifestującej się najczęściej w postaci bólów dławicowymi w klatce piersiowej, zwłaszcza w czasie wysiłku lub w stresie. Badanie koronarograficzne wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym (pacjent jest przytomny) i polega na nakłuciu tętnicy promieniowej (rzadziej udowej) i wprowadzeniu do niej po cienkim prowadniku specjalnych cewników przez założoną kaniulę naczyniową. Cewniki te wprowadzane są zgodnie z biegiem tętnicy (przeciwnie do przepływającej w niej krwi) do aorty a następnie do ujść tętnic wieńcowych lewej, a następnie prawej. Przez cewnik wprowadzony w ujście tętnicy wieńcowej podaje się jodowy środek kontrastowy i wykonuje rejestrację filmu rentgenowskiego w czasie podawania kontrastu w różnych projekcjach. Środek przepływając przez tętnice odwzorowuje ich wewnętrzny kształt, a ponieważ zatrzymuje promienie rentgenowskie znajduje to swoje odbicie w rejestrowanym filmie. Jeśli stwierdzi się obecność istotnych zmian miażdżycowych możliwe jest najczęściej jednoczesne leczenie przy pomocy wszczepienia stentów. Po koronarografii całe instrumentarium zostaje usunięte, a w miejscu nakłucia zakłada się na kilka godzin opatrunek uciskowy w celu zatrzymania krwawienia.
Pozostałe badania wykonuje się poprzez nakłucie żyły, a nie tętnic w pachwinie lub na szyi. Związane jest to zatem z mniejszym ryzykiem krwawienia. Wszystkie odbywają się także pod kontrolą skopii rentgenowskiej i najczęściej przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym, podobnie jak koronargrafia. Wyjątkiem jest badanie elektrofizjologiczne, gdzie także czasem wymagane jest nakłucie tętnicy.
Badanie elektrofizjologiczne służy ocenie czynności układu bodźco-przewodzącego serca i diagnostyce zaburzeń rytmu serca. Zamiast cewników, do serca wprowadza się elektrody, dzięki którym można ocenić poszczególne elementy układu przewodzącego bodźce lub próbować wywołać i ocenić dokładniej występujące w życiu codziennym arytmie, w tym zmapować miejsca ich powstawania, co stanowi wstęp do leczenia przy pomocy ablacji.
Cewnikowanie prawego serca u osób dorosłychdedykowane jest głównie ocenienadciśnienia płucnego. W tym wypadku przez żyłę wprowadza się cewnik diagnostyczny, który następnie przechodzi przez prawy przedsionek, prawą komorę do tętnicy płucnej i jej rozgałęzień, aż do zaklinowania w drobnych naczyniach łożyska płucnego. Na każdym etapie zabiegu ocenia się ciśnienie wewnętrzne. Warto wspomnieć, że pierwsze częściowe cewnikowanie prawego serca, było tym badaniem, które zapoczątkowało erę badań inwazyjnych w kardiologii, na długo przed rozwojem innych opisywanych tu badań. Wykonano je niespełna 100 lat temu, bo w roku 1929 r. Niemiecki lekarz Werner Forssmann wprowadził sobie samemu cewnik (nota bene niededykowany cewnikowaniu serca tylko układu moczowego!) przez żyłę przedramienia na głębokość 60 cm w znieczuleniu miejscowym, a następnie zszedł do pracowni rentgenowskiej, aby udokumentować położenie końcówki cewnika. Zdjęcie rentgenowski wykazało jej obecność w prawym przedsionku. To zuchwałe doświadczenie, stało się podłożem dla dalszych badań na cewnikowaniem, za które przyznano w 1956 roku nagrodę Nobla.
Biopsja mięśnia sercowego jest obecnie najrzadziej wykonywanym badanieminwazyjnym w kardiologii. Służy ona, jak w przypadku biopsji innych narządów, pobraniu fragmentu tkanki mięśnia (w tym wypadku sercowego) w celu jej oceny w badaniu histopatologicznym. Zabiegu dokonuje się przy pomocy wprowadzanych przez cewnik małych szczypców, które umożliwiają pobranie kilku wycinków serca. Biopsja mięśnia sercowego znajduje zastosowanie w diagnostyce niejasnych i wikłających się przypadków zapalenia mięśnia sercowego, chorób spichrzeniowych serca czy jako element monitorowania odrzucania po przeszczepie serca. W wielu wskazaniach jest jednak coraz częściej zastępowana przez badanie obrazowe – rezonans magnetyczny serca, pozwalający ocenić charakter zmian w mięśniu sercowym w sposób nieinwazyjny.
Dr hab. med. Łukasz Małek
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie
