Zaburzenia rytmu serca (arytmie) należą do jednych z najczęstszych chorób kardiologicznych. Mogą występować w postaci izolowanej, bez innych chorób serca, lub towarzyszyć innymi chorobom serca, zarówno ostrym, jak i przewlekłym.
Klasyfikacja wstępna
Zaburzenia rytmu serca to choroby powodujące nierówne, przyśpieszone bicie serca. Mogą one występować w formie pojedynczych dodatkowych pobudzeń (uderzeń serca), odczuwanych często ze względu na krótką pauzę występującą po dodatkowym pobudzeniu. Bardziej złożone formy zaburzeń rytmu przyjmują postać par (2 pobudzenia po sobie) lub częstoskurczów (z definicji 3 i więcej pobudzeń następujących po sobie o częstości ≥100/uderzeń ma minutę). Częstoskurcze mogą mieć charakter nieutrwalony (trwają do 30 sekund) lub utrwalony (trwają ponad 30 sekund). Ze względu na lokalizację zaburzenia rytmu serca dzielimy na nadkomorowe i komorowe.
Arytmie nadkomorowe
Arytmie nadkomorowe powstają w przedsionkach i mogą mieć postać:
- dodatkowych pobudzeń nadkomorowych,
- częstoskurczów nadkomorowych,
- trzepotania przedsionków,
- migotania przedsionków.
Pojedyncze pobudzenia dodatkowe nadkomorowe występują pospolicie u osób zdrowych. Wartości do 100-200/24h pozostają w granicach normy i najczęściej nie wymagają dalszej diagnostyki. Większe ilości mogą towarzyszyć w zasadzie wszystkim chorobom serca. Przejściowe występowanie dodatkowych pobudzeń nadkomorowych, lub wzrost ich częstości, może być związany z zaburzeniami elektrolitowymi, używkami, stresem czy nadczynnością tarczycy.
Częstoskurcze nadkomorowe to najczęściej częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym lub częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy związany z zespołem preekscytacji. Zespół preekscytacji powodowany jest przez wrodzoną nieprawidłowość polegającą na występowaniu dodatkowej drogi przewodzenia sygnałów elektrycznych w sercu, poza drogą prawidłową, w postaci pasma mięśniowego między przedsionkami a komorami, co stanowi podłoże do zawiązywania się arytmii.
Najczęstszą arytmią nadkomorową jest migotanie przedsionków. Jej częstość wzrasta z wiekiem, może być związana z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, wadami zastawkowymi serca, zaburzeniami elektrolitowymi, zaburzeniami czynności hormonalnej tarczycy. W tej arytmii przedsionki aktywowane są w sposób całkowicie nieskoordynowany z częstością 350-700/minutę, a część z tych aktywacji jest przewodzona do komór. Częstość przewodzenia do komór, a tym samym częstość pracy serca, zależy od sprawności układu bodźco-przewodzącego, a konkretnie węzła przedsionkowo-komorowego. U młodych osób napad migotania przedsionków może skutkować maksymalną częstością pracy serca wynoszącą nawet >200 uderzeń/minutę, podczas gdy u osób starszych może ona nie przekraczać 100 uderzeń/minutę. Praca serca w czasie migotania przedsionków jest najczęściej całkowicie niemiarowa, co może powodować lub pogłębiać niewydolność serca. Dodatkowe ryzyko związane z migotaniem przedsionków obejmuje powikłania zakrzepowo-zatorowe. „Migoczące” przedsionki nie pracują wydajnie przepompowując krew, która w związku z tym ma tendencję do zastoju i wykrzepiania, szczególnie w uszku lewego przedsionka. Powstałe w ten sposób skrzepliny mogą wraz z przepływem krwi przedostać się kolejno do lewej komory, aorty, a następnie dalej powodując udar mózgu lub zator o innej lokalizacji.
Arytmie komorowe
Pojedyncze pobudzenia dodatkowe komorowe układające się stale lub okresowo w ciąg jedno pobudzenia prawidłowe, a kolejne komorowe, określa się mianem bigeminii. Z kolei co trzecie pobudzenie komorowe obok dwóch prawidłowych, występujące cyklicznie, określa się mianem trigeminii. Ważnym elementem oceny arytmii komorowych jest kształt dodatkowych pobudzeni komorowych. Wyróżnia się pobudzenia jednokształtne (monomorficzne) lub wielokształtne (polimorficzne). Arytmie komorowe podobnie jak nadkomorowe, poza formą pojedynczych pobudzeni komorowych, występują też w postaci częstoskurczów.
Komorowe zaburzenia rytmu mogą mieć charakter izolowany i łagodny, jak to ma miejsce w pobudzeniach komorowych lub częstoskurczach komorowych z drogi odpływu lewej lub prawej komory. W tym wypadku występują one najczęściej w młodym wieku i nie towarzyszy im strukturalna choroba serca. Często jednak komorowe zaburzenia rytmu są manifestacją choroby serca (np. niewydolności serca po zawale, wrodzonej choroby kanałów jonowych – tzw. kanałopatii czy wrodzonej choroby mięśnia sercowego – tzw. kardiomiopatii. Arytmia komorowa ma wówczas często charakter bardziej złośliwy i może zagrażać migotaniem komór i nagłym zatrzymaniem krążenia. Do czynników ryzyka zatrzymania krążenia w arytmii komorowej należą: występowanie częstoskurczów komorowych (zwłaszcza wielokształtnych), obecność choroby serca, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, wywiad rodzinny nagłego zatrzymania krążenia.
Objawy
Objawy zaburzeń rytmu serca to najczęściej kołatania serca, wrażenie jego nierównego bicia, „przeskakiwania”. Może im towarzyszyć obniżona wydolność fizyczna, szybsze męczenie się, duszność, ból w klatce piersiowej. Jeśli zaburzenia powodują niestabilność hemodynamiczną może dojść do omdlenia i utraty przytomności lub do nagłego zatrzymania krążenia.
Diagnostyka
Diagnostyka zaburzeń rytmu serca obejmuje przede wszystkim konieczność udokumentowania arytmii z możliwością jej charakterystyki. Do tego celu służą spoczynkowe badanie EKG, badanie holterowskie EKG w wersji 3 lub 12-odprowadzeniowej o różnym czasie trwania (najczęściej od 24h do 7 dni) lub rejestratory arytmii zakładane na dłużej, a nawet wszczepiane podskórnie na kilka miesięcy, jeśli arytmia występuje rzadko. Czasem niezbędne jest wykonanie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego z intencją wywołania i często także leczenia arytmii (ablacji).
Drugim elementem diagnostyki arytmii jest ocena pod kątem współwystępowania chorób serca (jako przyczyny arytmii). Służą do tego w zasadzie wszystkie pozostałe badania kardiologiczne, najczęściej takie jak: 1. badania obrazowe – echokardiografia, rezonans magnetyczny serca czy 2. próba wysiłkowa z oceną występowania arytmii/nasilania się w czasie wysiłku lub po nim. Jeśli podłożem arytmii może być choroba wieńcowa wykonuje się tomografię komputerową, badania obciążeniowe i/lub koronarografię.
Należy także wykluczyć przyczyny inne, pozasercowe: ocenić stężenie elektrolitów czy hormony – zwłaszcza tarczycy.
Leczenie
Terapia arytmii przede wszystkim powinna koncentrować się na leczeniu choroby podstawowej powodującej jej wystąpienie. Samo leczenie arytmii powinno obejmować przede wszystkim modyfikację stylu życia zgodnie z ogólnymi zaleceniami. Czasem wymagane jest stosowanie leków antyarytmicznych i/lub zabiegów mających na celu usunięcie arytmii, takich jak ablacja. W przypadku wysokiego ryzyka nagłego zatrzymania krążenia wszczepia się profilaktycznie kardiowerter-defibrylator (ICD). W migotaniu przedsionków stosuje się dodatkowo profilaktykę zatorowo-zakrzepową w postaci leków przeciwkrzepliwych, w oparciu o szczegółowe wytyczne.
Dr hab. med. Łukasz Małek
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie