System rozpoznany!

Każdy z nas, nawet, gdy cieszy się dobrym zdrowiem, raz na jakiś czas, styka się z systemem zdrowia. Idziemy do lekarza rodzinnego na kontrolę, potrzebujemy recepty, czy musimy zaszczepić nasze dziecko. Nie ma kraju na świecie, w którym system zdrowia działa bez zarzutu i wszyscy byliby zadowoleni. Zmieniają się potrzeby, wiedza medyczna, sposoby leczenia i technologie. Polski system opieki zdrowotnej wciąż się reformuje, ale jedno jest stałe, opiera się na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Tekst: Monika Głuska-Durnekamp

System opieki zdrowotnej na świecie

Ochrona naszego zdrowia to jeden z najważniejszych obowiązków państwa. Stan zdrowia obywateli wpływa na stosunki społeczne, poziom życia, kondycję ekonomiczną i gospodarkę narodową. Na świecie są różne modele ochrony zdrowia, zróżnicowane pod względem instytucjonalno-finansowym. Najpopularniejsze są dwa podstawowe: quasi-rynkowy, który jest w Stanach Zjednoczonych oraz publiczny, jaki występuje w państwach europejskich. Jednak wciąż poszukuje się nowych rozwiązań, które pozwoliłyby maksymalnie uszczelnić system publicznej opieki zdrowotnej, narzucając przy tym rygory oszczędzania.

System opieki zdrowotnej w Polsce

Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym. Obowiązkowa składka zdrowotna odprowadzana jest poprzez ZUS do Narodowego Funduszu Zdrowia i wynosi 9 procent osiąganych wynagrodzeń. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki. Część składek zdrowotnych, m.in. za: studentów, rolników i ich domowników (KRUS) finansowana jest z budżetu państwa i funduszów celowych. Przez urzędy pracy finansowane są składki za osoby bezrobotne. Ośrodkom pomocy społecznej przypisane są osoby niepracujące, niezarejestrowane w urzędach pracy, spełniające kryterium dochodowe, a budżet państwa – za duchownych. Osoby ubezpieczone w NFZ, poza składką ubezpieczeniową nie ponoszą innych kosztów leczenia. Do wyjątków należą leki, z których część jest dostępna za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością: opieka sanatoryjna, oraz opieka stomatologiczna dorosłych, której koszty części świadczeń ponosi pacjent.  

Zgodnie z artykułem 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Bezpłatny system opieki zdrowotnej?

Przyzwyczailiśmy się mówić, że idziemy do przychodni, lub szpitala „darmowej służby zdrowia”. To skrót myślowy, który dla nas oznacza sytuację, w której po przeprowadzonym świadczeniu zdrowotnym, nie musimy płacić. Tymczasem żadne usługi medyczne nie są „za darmo”. Trzeba pamiętać, że ochrona zdrowia to usługa, jak każda. Ma swój koszt, wykonawców, użytkowników. Dlatego niektóre kraje wysoko rozwinięte, a także na przykład nasi sąsiedzi Czesi wprowadziły częściową odpłatność za każdą czynność medyczną. Jeśli człowiek ma wydać z własnej kieszeni nawet kilka złotych za wizytę u lekarza, zastanowi się nad jej autentyczną potrzebą. W polskim systemie zabezpieczenia zdrowotnego współpłacenie przez pacjentów za usługi medyczne spełnia rolę marginalną.

Kto ma prawo do świadczeń NFZ?

Świadczeniobiorcy, to my pacjenci. Zasada solidaryzmu społecznego oznacza, że niezależnie od wysokości składki wpłacanej na ubezpieczenie zdrowotnej, możemy liczyć na taki sam dostęp do leczenia.

Każdy ubezpieczony może korzystać między innymi z badań i porad lekarskich, w razie potrzeby także w domu, leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego, rehabilitacji leczniczej, profilaktyki zdrowotnej.

Warunkiem uzyskania przez nas świadczenia zdrowotnego finansowanego z publicznych środków jest uzyskanie uprawnienia opartego bądź na opłacaniu składek (dotyczy to większości obywateli), bądź na innych podstawach przewidzianych w ustawie. Dostęp do takich świadczeń zdrowotnych mają bowiem m.in.: dzieci do 18 roku życia, studenci, bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy, kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu.

Rodzice, albo prawni opiekunowie dzieci do lat 18 lub uczących się do 26. roku życia mają obowiązek zgłoszenia podopiecznych do ubezpieczenia w miejscu pracy. Brak zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego jest jednym z najczęstszych powodów niepotwierdzenia uprawnień przez NFZ.

Osoba bezrobotna podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu pod warunkiem, że nie jest objęta ubezpieczenie na innej podstawie. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych trwa wówczas od dnia uzyskania przez osobę statusu bezrobotnego, a ustaje po upływie 30 dni od dnia utraty tego statusu. Składkę zdrowotną opłaca właściwy urząd pracy.

Jak zweryfikować swój statusu ubezpieczenia? 

Po prostu sprawdzić swojego prawa w systemie eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców). To mechanizm umożliwiający potwierdzenie lub zaprzeczenie naszego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przechowywane tam dane aktualizowane są codziennie, dzięki czemu przedstawiają aktualny stan ubezpieczenia pacjenta. By sprawdzić status ubezpieczenia, powinniśmy podać w przychodni lub innym podmiocie leczniczym numer PESEL, a następnie potwierdzić tożsamość za pomocą dowodu osobistego, paszportu lub prawa jazdy. Ponadto status można sprawdzić na profilu założonym w systemie ZIP (Zintegrowany Informator Pacjenta). W tym celu wystarczy zalogować się na utworzony profil, a następnie przejść do zakładki „Prawo do świadczeń”.

Co to są świadczenia zdrowotne?

To wszystkie działania, które służą zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne procedury medyczne wynikające z potrzeby leczenia, konsultacjami. To świadczenia związane z badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem i terapią psychologiczną, rehabilitacją leczniczą, opieką nad kobietą w ciąży, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem, opieką nad zdrowym dzieckiem, pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi, opieką paliatywno-hospicyjną. To także orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia, zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji oraz czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Są także świadczenia zdrowotne rzeczowe. To leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze związane z procesem leczenia.

Świadczenia towarzyszące, to np. usługi transportu sanitarnego, zakwaterowanie i wyżywienie w szpitalu lub w innej placówce medycznej. Ponadto jest to także zakwaterowanie poza taką placówką, jeżeli konieczność zapewnienia zakwaterowania wynika z warunków określonych dla danego świadczenia gwarantowanego.

Gdzie po pomoc?

Świadczeniodawcy, to ci, którzy udzielają nam pomocy i opieki, czyli świadczeń zdrowotnych. Świadczeń udzielają zarówno placówki publiczne, niepubliczne, osoby wykonujące zawód medyczny, czy grupowa praktyka lekarska lub grupowa praktyka pielęgniarek i położnych, jeżeli zawarli umowę z NFZ umowę na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie.

Na rynku usług świadczeń opieki zdrowotnej istnieją zarówno podmioty publiczne, jak i prywatne. Świadczenia, jakie wykonują lekarze, lecznice i szpitale prywatne także mogą być dla pacjentów bezpłatne. W tym przypadku płatnikiem jest Narodowy Fundusz Zdrowia, który działa w oparciu o umowę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (tzw. kontrakty). Usługi świadczą zakłady opieki zdrowotnej. Dzielą się one na publiczne (SPZOZ) oraz niepubliczne (NZOZ), są praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie, położnych oraz apteki.

Kto to kontroluje?

Wszystkie instytucje, procedury, usługi kontroluje i nadzoruje: Państwowa Inspekcja Sanitarna (Sanepid), Inspekcja Farmaceutyczna oraz Wojewodowie. Przy tych ostatnich działają wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultanci wojewódzcy w poszczególnych specjalnościach medycznych. Kierunki polityki zdrowotnej kraju wytycza Ministerstwo Zdrowia oraz posiada uprawnienia kontrolne. Przy ministerstwie działają konsultanci krajowi w poszczególnych specjalnościach medycznych.

Monika Głuska-Durenkamp
Fundacja My Pacjenci