Dlaczego wysokie
stężenie cholesterolu jest niebezpieczne?
Cholesterol we krwi transportowany jest w pęcherzykach
zwanych lipoproteinami, które w uproszczeniu tworzą frakcje cholesterolu.
Zaliczamy do nich między innymi tak zwany „dobry cholesterol” HDL oraz zły
cholesterol LDL. Wysokie stężenie złego cholesterolu
odpowiedzialne jest za tworzenie się miażdżycy w tętnicach. Miażdżyca jest to uogólniony
proces, dlatego też odkładanie się cholesterolu dotyczy wszystkich tętnic w
organizmie, np. aorty, czyli głównej tętnicy, tętnic szyjnych, biodrowych,
nerkowych, czy też tętnic wieńcowych. Konsekwencja odkładania się miażdżycy w
tak zwanych blaszkach miażdżycowych w świetle tętnicy jest zmniejszenie
przepływu krwi skutkujące niedokrwieniem narządu unaczynionego przez daną
tętnicę. Objawy niedokrwienia pojawiają się najszybciej w tętnicach małego
kalibru, jakimi są tętnice wieńcowe. Prowadzi to niedokrwienia mięśnia
sercowego i typowych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Niestety bardzo
często pierwszym objawem odkładania się cholesterolu w tętnicach wieńcowych
jest wystąpienie zawału serca. Dlatego też, żeby temu zapobiec należy obniżać
stężenie złego cholesterolu LDL we krwi, szczególnie u osób z wysokim/bardzo
wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Im wcześniej zacznie się leczenie
podwyższonego cholesterolu LDL, tym lepiej dla serca. Dowiedziono, że każde
obniżenie stężenia cholesterolu LDL o 38
mg/dl (1 mmol/l) zmiesza ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych, w tym zawału
sera i udaru mózgu o 20%.
Jakie jest obecnie
zalecane leczenie zaburzeń lipidowych?
Podstawowym elementem postępowania z podwyższonymi stężeniami cholesterolu jest modyfikacja stylu życia przedstawiona w Tabeli 1- slajd 1.
Niestety u większości pacjentów szczególnie z grypy wysokiego
i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego modyfikacja stylu życia nie
obniży stężenia cholesterolu do docelowych wartości. W 2019 roku opublikowane
wytyczne europejskie, które analizując wiele dużych badań obniżyły wartości
stężenia cholesterolu LDL, które należy uzyskać w różnych grupach chorych.
Obniżenie to wynika z potwierdzenia w badaniach mniejszej liczby np. zawałów
serca, udarów mózgu u chorych u których w toku leczenia uzyskano niższe wartości
cholesterolu LDL. W Tabeli 2 przedstawiono docelowe wartości cholesterolu LDL w
zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego.
Tabela 2. Docelowe
wartości cholesterolu LDL w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego
Ryzyko sercowo-naczyniowe | Niskie | Umiarkowane | Wysokie | Bardzo wysokie |
Stężenie cholesterolu LDL | < 116 mg/dl | <100mg/dl | <70mg/dl | <55mg/dl |
Przechodząc do leczenia farmakologicznego lekiem pierwszego
wyboru w leczeniu zaburzeń lipidowych jest statyna. Jej działanie polega na
zmniejszeniu produkcji cholesterolu w wątrobie. Obecnie zaleca się leczenie
długodziałającymi statynami, które można podawać raz dziennie w godzinach
porannych.
Jeśli u chorych pomimo stosowania dużej dawki statyny nie uda
się obniżyć wystarczająco cholesterolu LDL, należy dołączyć do leczenia
ezetymib. Działanie tego leku polega na zmniejszeniu wchłania cholesterolu z
jelit przyczyniając się do jego obniżenia w surowicy krwi.
Pewna grupa chorych z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu
wyjściowo, między innymi chorzy z rozpoznaną hipercholesterolemią rodzinną
będzie wymagała dołączenia do statyny i ezetimibu, nowych leków tak zwanych
inhibitorów PCSK9.
Połączenie powyższych trzech grup leków pozwala u większości
chorych obniżyć stężenie cholesterolu do zalecanych wartości.
Czy leczenie statynami
jest bezpieczne?
Obecnie w internecie, prasie można znaleźć wiele fałszywych
informacji, nie podpartych dowodami naukowymi, mówiącymi o szkodliwości
przyjmowania statyn. Autorzy tych doniesień, niejednokrotnie wybierają z
artykułów te informację, które są im przydatne, a inne pomijają.
Bóle mięśniowe w przebiegu leczenia statynami
Należy podkreślić, że leczenie statynami jest bezpieczne i
wiąże się poprzez zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL z poprawa ryzyka
sercowo-naczyniowego. Jak każdy lek, tak również statyny mają działania
niepożądane. Jednakże występują one bardzo rzadko.
Jednym z najczęstszych działań niepożądanych statyn są bóle
mięśni. Występują one u co najwyżej 2 na 100 leczonych pacjentów leczonych
statynami. Warto podkreślić, bóle
mięśniowe mają określony charakter. Pojawiają się szybko po rozpoczęciu
leczenia statyną, dotyczą szczególnie dużych partii mięśni, z reguły są
obustronne (np. dotyczą lewego i prawego barku, lewego i prawego uda). Bóle te
są przewlekłe nie ustępują samoistnie. Bardzo ważną ich cechą jest ustąpienie
do 2 tygodni od zaprzestania przyjmowania statyn. Co więcej, bólom w przebiegu
stosowania statyn powinien (a nie może towarzyszyć) towarzyszyć wzrost stężenia
kinazy kreatynowej (CK) w surowicy krwi.
Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych.
W trakcie leczenia statyną może dość do niewielkiego wzrostu
aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie ALT. Jest to działanie niepożądane stosunkowo
rzadkie i występuje u co najwyżej 2 na 100 leczonych pacjentów leczonych
statynami.
Nowe przypadki cukrzycy w trakcie stosowania statyny
Analizując wpływ statyny na gospodarkę węglowodanową należy
podkreślić, że wykazano częstszy rozwój cukrzycy typu 2 u chorych stosujących
statyny, w porównaniu do chorych ich nie stosujących. Wielu przeciwników
leczenia statyną wykorzystuje te dane do straszenia rozwojem cukrzycy u każdego
chorego stosującego statynę. Niestety pomijana jest w tym przekazie kluczowa
informacją u kogo w przeprowadzonych badaniach cukrzyca się rozwinęła. Nowo
rozpoznana cukrzyca występowała częściej u osób, które miały wyjściowo wyższe
ryzyko jej rozwoju, czyli u osób ze stanem przedcukrzycowym, u otyłych, z
zespołem metabolicznym (u części tych osób niezależnie od faktu leczenia
statyną i tak doszłoby więc do rozwoju cukrzycy). Lekarze leczący statyną nie
ukrywają tego faktu i informują o tym chorych. Jednakże, aby informacja była pełna należy powiedzieć o innych faktach
dotyczących leczenia satyną a rozwojem cukrzycy typu 2. Wykazano, że w ciągu
roku cukrzyca rozwinie się u jednego
chorego na 1000 leczonych statyną, ale w tym samym czasie pięciu chorych na
1000 leczonych dzięki stosowaniu statyny uniknie poważnych zdarzeń
sercowo-naczyniowych, między innymi zawału serca i udaru mózgu.
Wpływ na funkcje poznawcze i pracę nerek.
W wielu dużych analizach oceniających wpływ stosowania statyn
na funkcje nerek i funkcje poznawcze (m. in. rozwój demencji) nie wykazano
takiego związku. Dlatego też, warto o tym pamiętać i bardzo ostrożnie
podchodzić do szeroko rozpowszechnianych informacjach dotyczący na przykład
wpływu statyn na pogorszenie pamięci lub rozwój choroby Alzheimera.
Czy leczenie
ezetymibem i inhibitorami PCSK9 (evolukumab, alirokumab) jest bezpieczne?
Obecnie w Polsce jest coraz więcej chorych wymagających
leczenia ezetymibem w połączeniu ze statyną. Jak napisano powyżej lek ten ma
inny mechanizm działanie więc nie nasila ewentualnych działań niepożądanych
statyny. W wielu badaniach wykazano jego dobra tolerancję. Działania
niepożądane występowały u bardzo małej liczby chorych i i ich częstość była porównywalna
z częstością u chorych otrzymujących placebo. Co więcej, dołączenie ezetymibu
poprawiało skuteczność osiągania docelowych wartości cholesterolu LDL.
Kolejnym nowym lekiem są przeciwciała monoklonalne,
inhibitory PCSK9. Stosowane są one u chorych bardzo wysokiego ryzyka
sercowo-naczyniowego z wysokim stężeniem cholesterolu LDL. Są często ratunkiem
dla chorych przed uniknięciem LDL- forezy, czyli już inwazyjnego leczenie dużego stężenia
cholesterolu. Leki te skuteczne w obniżaniu cholesterolu są również bardzo
bezpieczne. Podobnie jak dla opisanego powyżej ezytymibu, częstość działań niepożądanych
była porównywalna z placebo.
Podsumowanie
Obniżenie stężenia cholesterolu jest kluczowym działaniem poprawiającym
rokowanie dla chorych. To sam chory po otrzymaniu pełnej wiedzy na temat
działania statyn, powinien podjąć decyzje czy zgadza się na zmniejszenie ryzyka
wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, czy nie będzie stosował statyny z powodu
obawy przed rozwojem cukrzycy typu 2. Obniżając stężenie cholesterolu wcześnie (jeszcze
przed rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego), w tym przed wystąpieniem
zawału serca lub udaru mózgu poprzez: modyfikacje stylu życia, leczenia statyną,
czy ezytymibem, unikniemy klasycznej sytuacji typu ”Mądry Polak po szkodzie”.
Piotr Dobrowolski
Samodzielna Poradnia Lipidowa
Klinika Nadciśnienia Tętniczego
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie