Dlaczego wysokie stężenie cholesterolu jest niebezpieczne?

Cholesterol we krwi transportowany jest w pęcherzykach zwanych lipoproteinami, które w uproszczeniu tworzą frakcje cholesterolu. Zaliczamy do nich między innymi tak zwany „dobry cholesterol” HDL oraz zły cholesterol  LDL. Wysokie stężenie złego cholesterolu odpowiedzialne jest za tworzenie się miażdżycy w tętnicach. Miażdżyca jest to uogólniony proces, dlatego też odkładanie się cholesterolu dotyczy wszystkich tętnic w organizmie, np. aorty, czyli głównej tętnicy, tętnic szyjnych, biodrowych, nerkowych, czy też tętnic wieńcowych. Konsekwencja odkładania się miażdżycy w tak zwanych blaszkach miażdżycowych w świetle tętnicy jest zmniejszenie przepływu krwi skutkujące niedokrwieniem narządu unaczynionego przez daną tętnicę. Objawy niedokrwienia pojawiają się najszybciej w tętnicach małego kalibru, jakimi są tętnice wieńcowe. Prowadzi to niedokrwienia mięśnia sercowego i typowych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Niestety bardzo często pierwszym objawem odkładania się cholesterolu w tętnicach wieńcowych jest wystąpienie zawału serca. Dlatego też, żeby temu zapobiec należy obniżać stężenie złego cholesterolu LDL we krwi, szczególnie u osób z wysokim/bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Im wcześniej zacznie się leczenie podwyższonego cholesterolu LDL, tym lepiej dla serca. Dowiedziono, że każde obniżenie stężenia cholesterolu LDL o  38 mg/dl (1 mmol/l) zmiesza ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych, w tym zawału sera i udaru mózgu o 20%.

Jakie jest obecnie zalecane leczenie zaburzeń lipidowych?

Podstawowym elementem postępowania z podwyższonymi stężeniami cholesterolu jest modyfikacja stylu życia przedstawiona w Tabeli 1- slajd 1.

Niestety u większości pacjentów szczególnie z grypy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego modyfikacja stylu życia nie obniży stężenia cholesterolu do docelowych wartości. W 2019 roku opublikowane wytyczne europejskie, które analizując wiele dużych badań obniżyły wartości stężenia cholesterolu LDL, które należy uzyskać w różnych grupach chorych. Obniżenie to wynika z potwierdzenia w badaniach mniejszej liczby np. zawałów serca, udarów mózgu u chorych u których w toku leczenia uzyskano niższe wartości cholesterolu LDL. W Tabeli 2 przedstawiono docelowe wartości cholesterolu LDL w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego.

Tabela 2. Docelowe wartości cholesterolu LDL w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego

Ryzyko sercowo-naczyniowe	Niskie	Umiarkowane	Wysokie	Bardzo wysokie
Stężenie cholesterolu LDL	< 116 mg/dl	<100mg/dl	<70mg/dl	<55mg/dl

Przechodząc do leczenia farmakologicznego lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zaburzeń lipidowych jest statyna. Jej działanie polega na zmniejszeniu produkcji cholesterolu w wątrobie. Obecnie zaleca się leczenie długodziałającymi statynami, które można podawać raz dziennie w godzinach porannych.

Jeśli u chorych pomimo stosowania dużej dawki statyny nie uda się obniżyć wystarczająco cholesterolu LDL, należy dołączyć do leczenia ezetymib. Działanie tego leku polega na zmniejszeniu wchłania cholesterolu z jelit przyczyniając się do jego obniżenia w surowicy krwi.

Pewna grupa chorych z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu wyjściowo, między innymi chorzy z rozpoznaną hipercholesterolemią rodzinną będzie wymagała dołączenia do statyny i ezetimibu, nowych leków tak zwanych inhibitorów PCSK9.

Połączenie powyższych trzech grup leków pozwala u większości chorych obniżyć stężenie cholesterolu do zalecanych wartości.

Czy leczenie statynami jest bezpieczne?

Obecnie w internecie, prasie można znaleźć wiele fałszywych informacji, nie podpartych dowodami naukowymi, mówiącymi o szkodliwości przyjmowania statyn. Autorzy tych doniesień, niejednokrotnie wybierają z artykułów te informację, które są im przydatne, a inne pomijają.

Bóle mięśniowe w przebiegu leczenia statynami

Należy podkreślić, że leczenie statynami jest bezpieczne i wiąże się poprzez zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL z poprawa ryzyka sercowo-naczyniowego. Jak każdy lek, tak również statyny mają działania niepożądane. Jednakże występują one bardzo rzadko.

Jednym z najczęstszych działań niepożądanych statyn są bóle mięśni. Występują one u co najwyżej 2 na 100 leczonych pacjentów leczonych statynami. Warto podkreślić,  bóle mięśniowe mają określony charakter. Pojawiają się szybko po rozpoczęciu leczenia statyną, dotyczą szczególnie dużych partii mięśni, z reguły są obustronne (np. dotyczą lewego i prawego barku, lewego i prawego uda). Bóle te są przewlekłe nie ustępują samoistnie. Bardzo ważną ich cechą jest ustąpienie do 2 tygodni od zaprzestania przyjmowania statyn. Co więcej, bólom w przebiegu stosowania statyn powinien (a nie może towarzyszyć) towarzyszyć wzrost stężenia kinazy kreatynowej (CK) w surowicy krwi.

Podwyższona aktywność enzymów wątrobowych.

W trakcie leczenia statyną może dość do niewielkiego wzrostu aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie ALT. Jest to działanie niepożądane stosunkowo rzadkie i występuje u co najwyżej 2 na 100 leczonych pacjentów leczonych statynami.

Nowe przypadki cukrzycy w trakcie stosowania statyny

Analizując wpływ statyny na gospodarkę węglowodanową należy podkreślić, że wykazano częstszy rozwój cukrzycy typu 2 u chorych stosujących statyny, w porównaniu do chorych ich nie stosujących. Wielu przeciwników leczenia statyną wykorzystuje te dane do straszenia rozwojem cukrzycy u każdego chorego stosującego statynę. Niestety pomijana jest w tym przekazie kluczowa informacją u kogo w przeprowadzonych badaniach cukrzyca się rozwinęła. Nowo rozpoznana cukrzyca występowała częściej u osób, które miały wyjściowo wyższe ryzyko jej rozwoju, czyli u osób ze stanem przedcukrzycowym, u otyłych, z zespołem metabolicznym (u części tych osób niezależnie od faktu leczenia statyną i tak doszłoby więc do rozwoju cukrzycy). Lekarze leczący statyną nie ukrywają tego faktu i informują o tym chorych. Jednakże, aby informacja  była pełna należy powiedzieć o innych faktach dotyczących leczenia satyną a rozwojem cukrzycy typu 2. Wykazano, że w ciągu roku  cukrzyca rozwinie się u jednego chorego na 1000 leczonych statyną, ale w tym samym czasie pięciu chorych na 1000 leczonych dzięki stosowaniu statyny uniknie poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, między innymi zawału serca i udaru mózgu.

Wpływ na funkcje poznawcze i pracę nerek.

W wielu dużych analizach oceniających wpływ stosowania statyn na funkcje nerek i funkcje poznawcze (m. in. rozwój demencji) nie wykazano takiego związku. Dlatego też, warto o tym pamiętać i bardzo ostrożnie podchodzić do szeroko rozpowszechnianych informacjach dotyczący na przykład wpływu statyn na pogorszenie pamięci lub rozwój choroby Alzheimera.

Czy leczenie ezetymibem i inhibitorami PCSK9 (evolukumab, alirokumab) jest bezpieczne?

Obecnie w Polsce jest coraz więcej chorych wymagających leczenia ezetymibem w połączeniu ze statyną. Jak napisano powyżej lek ten ma inny mechanizm działanie więc nie nasila ewentualnych działań niepożądanych statyny. W wielu badaniach wykazano jego dobra tolerancję. Działania niepożądane występowały u bardzo małej liczby chorych i i ich częstość była porównywalna z częstością u chorych otrzymujących placebo. Co więcej, dołączenie ezetymibu poprawiało skuteczność osiągania docelowych wartości cholesterolu LDL.

Kolejnym nowym lekiem są przeciwciała monoklonalne, inhibitory PCSK9. Stosowane są one u chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z wysokim stężeniem cholesterolu LDL. Są często ratunkiem dla chorych przed uniknięciem LDL- forezy, czyli już  inwazyjnego leczenie dużego stężenia cholesterolu. Leki te skuteczne w obniżaniu cholesterolu są również bardzo bezpieczne. Podobnie jak dla opisanego powyżej ezytymibu, częstość działań niepożądanych była porównywalna z placebo.

Podsumowanie

Obniżenie stężenia cholesterolu jest kluczowym działaniem poprawiającym rokowanie dla chorych. To sam chory po otrzymaniu pełnej wiedzy na temat działania statyn, powinien podjąć decyzje czy zgadza się na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, czy nie będzie stosował statyny z powodu obawy przed rozwojem cukrzycy typu 2. Obniżając stężenie cholesterolu wcześnie (jeszcze przed rozwojem chorób układu sercowo-naczyniowego), w tym przed wystąpieniem zawału serca lub udaru mózgu poprzez: modyfikacje stylu życia, leczenia statyną, czy ezytymibem, unikniemy klasycznej sytuacji typu ”Mądry Polak po szkodzie”.

Piotr Dobrowolski
Samodzielna Poradnia Lipidowa
Klinika Nadciśnienia Tętniczego
Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie